血清Hcy 水平与接受静脉溶栓治疗急性脑梗死患者短期预后的相关性

畅慧君 张 敏 张其相

（1.新乡市中心医院神经内科，河南 新乡 453000；2.新乡市中心医院临床药学科，河南 新乡 453000）

急性缺血性脑卒中是常见的脑血管疾病，具有致残和致死率高的特点，早期识别可控危险因素并进行预后评估对急性脑梗死患者具有重要的临床意义。以重组人组织型纤溶酶原激活物为代表的静脉溶栓治疗已被证实能够改善急性脑卒中患者的预后[1]，是在溶栓时间窗内的一线治疗方案。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是机体蛋氨酸甲基化代谢转化为半胱氨酸所产生的氨基酸。高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）是脑梗死的非传统危险因素[2]，与脑出血患者早期血肿增大[3]、脑梗死患者早期功能恶化[4]等密切相关。目前，血Hcy水平与接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者预后之间的关系少有报道。本研究拟探讨Hcy与接受静脉溶栓治疗的脑梗死患者短期预后的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2023年3月新乡市中心医院接受静脉重组人组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗的急性脑梗死患者172例，其中男100例、女72例，年龄46～87岁。纳入标准：1）经头颅影像学[电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]检查证实急性脑梗死；2）发病时间≤4.5 h，处于静脉溶栓时间窗内，无溶栓治疗绝对禁忌证。排除标准：1）有脑梗死病史；2）合并其他严重疾病，如严重肝功能不全、严重肾功能不全、心肌梗死；3）临床资料缺失或随访失访。

1.2 方法

通过医院信息系统收集所有患者入院时的临床资料[年龄、性别、入院至溶栓开始的时间、发病至溶栓时间、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分和既往史（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、心房颤动）等]和实验室检测结果[血糖、D-二聚体、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血红蛋白]。

采集所有患者入院时的静脉血样本，离心分离血清。采用cobas c702全自动生化分析仪和配套试剂检测Hcy水平。

采用以下公式计算脑梗死体积：脑梗死体积（mL）=梗死灶长（cm）×宽（cm）×CT或MRI的阳性层数/2。脑梗死体积＞20 mL即为大面积脑梗死[5]。

采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估急性脑梗死患者发病3个月时的功能恢复情况。mRS＞2分为功能预后不良，mRS≤2分则提示患者功能预后良好。在随访过程中死亡的患者归入预后不良。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用独立样本t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各项指标判断急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的最佳临界值。采用二元Logistic回归分析评估急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血清Hcy水平患者各项指标比较

ROC曲线分析结果显示，血清Hcy判断急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的最佳临界值为21.1 μmol/L，见图1。根据最佳临界值将所有患者分为低Hcy（≤21.1 μmol/L）组（127例）和高Hcy（＞21.1 μmol/L）组（45例）。低Hcy组年龄、溶栓前NIHSS评分和发病3个月时mRS评分均显著低于高Hcy组（P＜0.05）。2个组之间性别、入院至溶栓开始的时间、发病至溶栓时间、血糖、D-二聚体、INR、血红蛋白、既往史和脑梗死体积、部位差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 血清Hcy判断急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的ROC曲线

表1 不同Hcy水平急性脑梗死患者各项指标比较

2.2 影响急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的危险因素分析

ROC曲线分析结果显示，入院至溶栓开始的时间、发病至溶栓时间、血糖、D-二聚体、INR和血红蛋白判断急性脑梗死患者发病3个月时功能预后的最佳临界值分别为43 min、104 min、5.3 mmol/L、0.51 μg/L、0.81和119 g/L。根据最佳临界值将各项目转化为二分类变量，并进行二元Logistic回归分析。

2.2.1 单因素分析

单因素二元Logistic回归分析结果显示，年龄＞75岁、溶栓前NIHSS评分＞7分、大面积脑梗死、Hcy＞21.1 μmol/L是急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为4.21、7.43、3.43、7.31，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为2.01～15.32、2.75～20.32、1.53～8.64、2.63～18.43]。见表2。

表2 急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的单因素分析

2.2.2 多因素分析

多因素二元Logistic回归分析结果显示，年龄＞75岁、溶栓前NIHSS评分＞7分和Hcy＞20.1 μmol/L是急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的独立危险因素（OR值分别为3.12、4.64和2.04，95%CI分别为1.54～8.21、1.75～10.02和1.09～7.43）。见表3。

表3 急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的多因素分析

3 讨论

Hcy是一种含硫氨基酸，广泛参与了多种疾病的发病机制。既往研究发现，HHcy与心血管疾病、阿尔茨海默病和脑血管疾病的发生密切相关[6-8]。本研究结果显示，HHcy与接受静脉溶栓治疗的脑梗死患者短期功能预后不良有关。

SACCO等[9]的研究结果显示，在2 939名受试者（西班牙裔占53.1%，黑色人种占23.7%，白色人种占20.1%，其他占3.1%）中，Hcy≥15 μmol/L者的心血管事件死亡风险是Hcy＜15 μmol/L者的6.04倍（OR=6.04，95%CI为3.44～10.60，P＜0.001）。HAN等[10]在我国开展的流行病学调查结果显示，血Hcy＞30 μmol/L的高血压患者发生脑梗死的风险是血Hcy水平正常患者的3.96倍（OR=3.96，95%CI分别为3.08～8.12，P＜0.001）。一项包含1 113件脑卒中事件的荟萃分析结果表明，血Hcy水平每降低25%，脑卒中风险降低19%[11]。郭灶耿等[12]调查了深圳地区16 792名脑卒中高危风险的社区居民，发现HHcy与脑卒中风险显著相关（OR=1.395，95%CI为1.196～1.627，P＜0.001）。以上结果均表明HHcy是脑卒中发病的高危因素。

本研究结果显示，高Hcy患者的年龄更大、溶栓前NIHSS评分更高，且年龄、溶栓前NIHSS评分和高Hcy水平是急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的危险因素（OR值分别为3.12、4.64和2.04，95%CI分别为1.54～8.21、1.75～10.02和1.09～7.43），与文献报道[13]一致。SONG等[14]针对韩国人群的调查发现，入院血清Hcy水平与急性脑梗死患者发病后1、3、6和12个月的功能预后有关。蒋欣语等[15]发现，合并HHcy的脑梗死患者入院NIHSS评分更高、颈动脉内膜中层厚度明显增加，且发病90 d时的预后更差。

高Hcy与急性脑梗死患者短期预后不良之间的具体机制尚不清楚。有学者推测HHcy患者血管内皮功能失调可能是潜在的机制，血管内皮功能失调可导致血管壁完整性受损、通透性增高和血管中膜毁损[16]。LIANG等[17]的研究结果显示，高Hcy可诱发内皮氧化应激反应，介导内皮损伤；而补充维生素D3，降低血Hcy水平有助于改善血管内皮细胞的功能[18]。此外，高Hcy水平还与动脉粥样硬化等脑卒中预后不良危险因素有关[19]。

本研究所有患者均接受静脉溶栓治疗，治疗均质性显著提升，提示Hcy水平对于发病早期的脑梗死患者的短期预后评估也有一定的意义。本研究的不足在于：1）本研究为单中心、小样本、回顾性研究；2）纳入的研究对象均为接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，Hcy水平是否与未行静脉溶栓的脑梗死患者的预后有关尚不清楚；3）药物和遗传因素等影响患者Hcy水平的其他因素未予以考虑。

综上所述，血清Hcy水平升高是接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者发病3个月时功能预后不良的独立危险因素。血清Hcy或可作为急性脑梗死患者预后评估的指标。