重症肝炎和肝硬化患者肝移植前后生物标志物水平差异及其预后评估价值

顾 怡 王 蕊 邓 杰 杨易静 周王柯 陈予诺 陈小松 沈 薇 周景艺

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院检验科，上海 200127；2.上海交通大学医学院，上海 200025；3.上海交通大学，上海 200240；4.上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，上海 200127）

随着肝移植技术的不断发展，肝移植目前已经成为治疗急性肝衰竭、慢性肝衰竭、失代偿期肝硬化和原发性肝癌等终末期肝病的有效手段，但术后感染和排斥仍是导致患者死亡的主要原因[1]。因此，如何有效预估患者感染和排斥的发生风险并尽早指导临床干预的重要性不言而喻。

有研究发现，中性粒细胞、淋巴细胞、血小板等指标以及将其整合后的比值可用于肝癌患者肝移植预后评估[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）是反映全身炎症负荷和亚临床炎症的新指标，对肝移植术后炎症反应有重要的预示作用[3]。目前，关于NLR和PLR在肝移植受者预后评估中价值的研究较少。本研究拟通过动态监测不同病因（重症肝炎、失代偿期肝硬化）肝移植患者术前、术后相关实验室指标，分析各项指标在不同病因肝移植患者预后评估中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2020年1—12月上海交通大学医学院附属仁济医院行原位肝移植的患者99例，其中男67例、女32例，年龄27～74岁，包括重症肝炎44例（重症肝炎组）、失代偿期肝硬化55例（肝硬化组）。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院医学伦理委员会批准（仁济伦审【2017】143号），所有研究对象均知情同意。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 重症肝炎

重症肝炎（即肝衰竭）依据《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[4]诊断，包括急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭，不包括达到肝硬化诊断标准的慢性肝衰竭。诊断标准：1）极度乏力，伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10倍参考区间上限或每日升高幅度≥17.1 μmol/L；3）有出血倾向，凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）≤40%，或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，且排除其他原因；4）伴或不伴肝性脑病；5）肝脏进行性缩小。

1.2.2 肝硬化

肝硬化依据《肝硬化诊治指南》[5]确诊，纳入患者均为失代偿期肝硬化患者，排除代偿期肝硬化患者。诊断标准：1）病理学检查符合肝硬化诊断，纤维间隔分隔包绕肝小叶致小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，假小叶结构形成；2）伴有腹腔积液、消化道出血、肝性脑病等并发症；3）影像学检查证实典型门静脉高压和肝硬化。

1.3 一般资料和实验室检测结果收集

收集所有患者年龄、性别等一般资料，同时收集术前和手术当天（以d0表示）、术后1～7 d（以d1、d2、d3、d4、d5、d6、d7表示）的实验室检测结果，包括白细胞（white blood cell，WBC）计数、中性粒细胞绝对数（the absolute value of neutrophils，NEUT#）、淋巴细胞绝对数（the absolute value of lymphocytes，LYMPH#）、血小板（platelet，PLT）计数，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）。计算NLR、PLR、丙氨酸氨基转移酶/直接胆红素比值（alanine aminotransferase/direct bilirubin ratio，ADR）。

1.4 预后不良事件判断

将肝移植患者术后7 d内发生急性的由抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）或肺部感染作为预后不良事件。本研究所有患者移植术后均进行常规抗排斥治疗。

AMR诊断参考《肝移植常见并发症病理诊断指南（2016版）》[6]：1） 受者血清中供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）阳性；2）肝组织内补体C4d免疫组化染色阳性；3）出现微血管损伤和微血管炎等组织病理学表现；4）出现急性排斥反应或慢性排斥反应病理学表现；5）排除造成肝损伤的其他原因。

肺部感染诊断参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[7]，胸部X线或电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，并发生发热（体温＞38 ℃）、脓性气道分泌物、外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L中至少2项，可明确诊断。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析评估肝移植患者术后7 d内预后不良的危险因素，为尽可能纳入更多的因素，将P＜0.1的因素也纳入分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各项指标判断肝移植患者术后7 d内预后不良的效能。

2 结果

2.1 重症肝炎组和肝硬化组一般资料比较

重症肝炎组、肝硬化组年龄和性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。重症肝炎组发生不良结局6例；肝硬化组发生不良结局8例。2个组之间不良预后所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 重症肝炎组和肝硬化组一般资料比较

2.2 重症肝炎组和肝硬化组术前各项指标比较

重症肝炎组术前WBC计数、NEUT#、DBil、ALT、NLR显著高于肝硬化组（P＜0.05），PLT计数、ADR、PLR均显著低于肝硬化组（P＜0.01），2个组之间LYMPH#差异无统计学意义（P=0.828）。见表2。

表2 重症肝炎组和肝硬化组术前各项指标比较

2.3 重症肝炎组和肝硬化组术后各时间点血常规各项指标比较

重症肝炎组d0、d1、d2、d3、d4时间点PLT计数显著低于肝硬化组（P＜0.01），且2个组PLT计数均呈先降后升的趋势；d1、d2、d3和d5时间点PLR显著低于肝硬化组（P＜0.01），其他时间点（d0、d4、d6～d7）2个组PLR差异均无统计学意义（P＞0.05）。重症肝炎组d1时间点NEUT#显著低于肝硬化组（P＜0.05），其他时间点2个组之间NEUT#差异均无统计学意义（P＞0.05）。重症肝炎组d2时间点NLR显著低于肝硬化组（P＜0.05），其他时间点2个组之间NEUT#差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。2个组各时间点WBC计数、LYMPH#差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 重症肝炎组和肝硬化组术后各时间点差异有统计学意义的血常规指标

2.4 重症肝炎组和肝硬化组术后各时间点生化项目比较

重症肝炎组各时间点DBil均显著增高于肝硬化组（P＜0.05），ADR均显著低于肝硬化组（P＜0.001）。2个组各时间点ALT差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术后d0时间点比较，术后d1时间点重症肝炎组DBil水平显著下降（P＜0.05），肝硬化组则稍升高，d2时间点后2个组DBil水平均持续下降。2个组ADR的变化趋势与DBil一致，均于d1、d2时间点升高，随后下降。见表4、图1。

图1 重症肝炎组和肝硬化组各时间点DBil和ADR变化趋势

表4 重症肝炎组和肝硬化组术后各时间点差异有统计学意义的生化指标

2.5 肝移植患者术后预后影响因素分析

以2种不良预后（急性排斥或肺部感染）为结局，对重症肝炎组和肝硬化组分别进行分析。

在重症肝炎移植患者中，预后不良组与预后良好组d4时间点的PLT计数、d1时间点的ALT和ADR差异均有统计学意义（P＜0.05），其他时间点的ALT、PLT、ADR差异均无统计学意义（P＞0.1）；2个组各时间点WBC计数、LYMPH#、NEUT#、DBil、NLR、PLR差异均无统计学意义（P＞0.1）。见表5。

表5 重症肝炎患者移植术后不良预后组和预后良好组差异有统计学意义（P＜0.01）的指标

在肝硬化移植患者中，预后不良组与预后良好组d7时间点的DBil差异有统计学意义（P＜0.05），其他各时间点的DBil差异均无统计学意义（P＞0.05）；各时间点的NLR、PLR、WBC计数、NEUT#、LYMPH#、PLT、DBil、ALT、ADR差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 肝硬化患者移植术后预后不良组和预后良好组差异有统计学意义（P＜0.01）的指标

2.6 肝移植患者术后7 d内预后不良的危险因素

2.6.1 重症肝炎组

为了尽可能纳入更多的因素进行分析，将不良预后组与预后良好组比较P＜0.1的因素（ADR-d1、ALT-d1、ALT-d3、ALT-d7、PLT-d4、LYMPH#-d5）均纳入Logistic回归分析，结果显示，重症肝炎组各项指标的模型均拟合均不良（P＞0.05），变量均未纳入方程式。

2.6.2 肝硬化组

Logistic回归分析结果显示，PLR-d1是肝硬化患者术后发生不良预后结局的危险因素[比值比（odds ratio，OR）=1.006，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.002～1.010，P=0.008]，其他因素（DBil-d7、NLR-d1）模型均拟合不良（P＞0.05），变量未纳入方程。

2.7 PLR-d1判断肝移植患者术后7 d内预后不良的效能

ROC曲线分析结果显示，PLR-d1判断肝硬化患者肝移植术后7 d内预后不良的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.706，最佳临界值为479，敏感性为57.1%，特异性为93.2%。见图2。

图2 PLR-d1判断肝硬化患者肝移植术后7 d内预后不良的ROC曲线

3 讨论

肝移植使更多的终末期肝病患者得以继续生存，但由于手术、药物、患者自身情况等因素，仍有很大的术后感染和免疫排斥的风险[8-9]。重症肝炎患者肝细胞被严重破坏，肝脏代谢、合成、免疫功能紊乱，且合并重要器官损伤[10]。失代偿期肝硬化是肝良性疾病发展为终末期肝病的必经阶段。肝细胞损伤变性坏死后形成纤维结缔组织，最终发展为肝硬化[11]。因此，不合并肝硬化的重症肝炎和失代偿期肝硬化患者的基础状态和肝脏状态存在较大差异[11-13]，本研究结果也证实了这种差异。

重症肝炎患者存在严重的免疫反应，会促使大量幼稚细胞进入血循环，从而导致中性粒细胞显著升高[14]，这可能是本研究中术前重症肝炎组中性粒细胞偏高，以及术后d1时间点肝硬化组中性粒细胞增幅高于重症肝炎组，致使重症肝炎组d2时间点NLR显著低于肝硬化组（P＜0.05）的潜在原因。本研究结果显示，2个组术后中性粒细胞均呈升高趋势，属于术后正常的中性粒细胞反应性增多。此类现象一般出现于术后1～3 d，并多在2 d内自行缓解[3]。此外，本研究发现，重症肝炎组PLT计数在术前和术后d0、d1、d2、d3、d4时间点均显著偏低，可能与脾脏功能亢进和PLT生成素不足有关。尽管术后随着门静脉高压的消退，PLT计数会逐步恢复至原来水平，但通常PLT计数会在术后几天持续下降到低点[15]。本研究结果也验证了这一点。

DBil升高通常提示机体肝细胞损伤、胆汁淤积或移植后门脉血流畸变导致的排泄受阻[16-17]。慢性重症肝炎患者术前常存在严重的高胆红素血症；另外，DBil代谢也有一个过程，因此重症肝炎组患者术后DBil水平偏高；术后随着新肝功能的恢复，DBil水平逐渐下降，但是整体水平仍然较高，临床需重点监测重症肝炎患者的DBil水平，以便尽早干预。本研究结果显示，与术前比较，重症肝炎组术后早期（d0、d1时间点）DBil水平下降，肝硬化组则稍升高，原因可能为：重症肝炎患者普遍存在凝血障碍，需要血浆和冷沉淀以补充凝血因子，移植术中输血量大，导致血清DBil被稀释[18]；肝硬化组术后DBil水平升高属于一过性血胆红素升高，一般情况下会逐渐降至正常。

ALT是肝脏损伤极为敏感的指标，只要有1‰肝细胞中的ALT进入外周血就可使血ALT升高1倍[4]。当存在严重的肝细胞坏死时，可出现“胆酶分离”现象，即血ALT水平轻度升高，或不升反降，但总胆红素却进行性升高。本研究使用的ADR是一个“酶胆”结合指标，是本研究参考NLR、PLR发现的新指标；ALT与DBil的比值能够综合反映肝功能的状态，或可适用于严重肝细胞坏死相关的移植排斥反应的监测。本研究结果显示，因重症肝炎组DBil水平术前、术后均高于肝硬化组（P＜0.05），而2个组术后ALT均呈升高趋势，其水平并无明显差异，因此重症肝炎组ADR显著低于肝硬化组（P＜0.001），这提示患者术后相关指标检测结果的高低与术前状态密切相关，但ADR在预后评估中并未表现出良好的预测效能，可能与本研究预后不良的例数较少有关，其预后评估价值仍有待进一步探索。

本研究结果显示，重症肝炎组与肝硬化组术后相关指标产生差异的原因与不同基础疾病对肝脏的损伤程度，即患者移植前的状态密切相关。尽管这种差异产生的具体机制还有待深入研究，但仍提示对于肝移植的研究应按不同基础疾病进行分层分析。

由于重症肝炎组和肝硬化组移植前后血常规和生化指标存在较大差异，因此本研究对2种不同基础疾病的肝移植患者进行独立预后分析，结果显示，肝硬化组术后PLR-d1可能是预测发生预后不良的较好指标。PLR是一个反映机体炎症反应的指标，在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肿瘤、心力衰竭等疾病的预后评估中均一定的价值；COPD急性加重期患者PLR水平明显升高，经治疗后水平逐渐降低，提示PLR可能与COPD病情的严重程度有关，故PLR对COPD急性加重期有较好的诊断价值[19]。炎症因子在心力衰竭发生、发展中起重要作用，长期的炎症刺激可诱导心室重构，导致心力衰竭。有研究结果显示，PLR是重症心力衰竭患者发生不良心脑血管事件的独立危险因素，且舒张性心力衰竭患者PLR较高，因此PLR对舒张性心力衰竭有较高的辅助诊断价值[20-21]。此外，PLR还是判断肝移植术后肝癌患者死亡和无复发生存期的良好指标[22]。LAI等[23]对行肝移植的乙型肝炎病毒相关肝癌患者进行回顾性分析，结果显示，移植前NLR和PLR升高提示患者术后总生存期和无复发生存期较短。然而，目前对于PLR在肝脏疾病方面的研究多局限于乙型肝炎病毒感染导致的肝衰竭。本研究聚焦于PLR与肝移植患者预后的相关性，结果显示，移植术后7 d内发生急性排斥反应或肺部感染的肝硬化患者术后1 d的PLR明显升高，是发生不良预后的独立危险因素。PLR的变化与炎症有关。活化PLT通过促炎症介质与炎症细胞相互作用，调控炎症反应，故PLR融合了PLT和淋巴细胞的相关免疫途径[24]。因此，PLT和淋巴细胞的失衡会导致机体发生免疫功能紊乱，这可能是肝移植术患者发生急性排斥和肺部感染的主要原因之一。本研究ROC曲线分析结果显示，术后1 d的PLR（即PLR-d1）判断肝硬化患者术后7 d内预后不良的AUC为0.706，最佳临界值为479，敏感性为57.1%，特异性为93.2%。提示监测肝硬化患者移植术后第1天的PLR水平可能有助于早期预测不良预后的发生，并指导临床早期干预。

本研究的局限性在于预后不良患者例数较少。Logistic回归分析结果显示，PLR-d1的OR值，仅为1.006，这可能与本研究病例数和肝硬化组预后不良患者例数相对较少有关，因此还需要多中心、大样本量的研究来进一步验证PLR-d1在预测肝移植患者术后预后不良中的潜在价值。

综上所述，重症肝炎患者与肝硬化患者移植术后血常规和生化指标有较大差异，且与患者术前的状态和术后恢复直接相关。建议在研究影响肝移植预后指标时按不同基础疾病分层分析。PLR-d1可能是判断肝硬化患者术后7 d内不良预后（急性排斥或肺部感染）的有效指标。