康柏西普眼用注射液联合全视网膜激光光凝术治疗糖尿病性黄斑水肿的临床效果

林钧

近年来随着糖尿病发病率逐渐上升,糖尿病相关并发症也呈现出上升趋势,因此临床越来越重视并发症的防治。糖尿病性视网膜病变属于常见的血管病变,这一疾病会对患者视力水平带来一定不良影响,严重者甚至会致盲。糖尿病性黄斑水肿也是糖尿病患者比较常见的并发症,是引起患者视力下降的重要原因之一[1-2]。全视网膜激光光凝术是一种比较常见的治疗措施,作用机制在于抑制眼部新生血管消退与萎缩,但会加重部分患者黄斑水肿,因此应用受限[3]。血管内皮生长因子(VEGF)为内源性介导因子,能有效调节机体血管渗透性,在糖尿病视网膜病变过程有一定促进作用。康柏西普是国产抗VEGF融合蛋白,该药物应用于糖尿病视网膜病变治疗中的效果显著,可抑制病变新生血管的生长,也是糖尿病性黄斑水肿患者的首选治疗药物[4]。相比于仅接受传统激光治疗,玻璃体腔内注射康柏西普联合激光治疗的优势更高,但临床报道比较少。本研究观察康柏西普眼用注射液联合全视网膜激光光凝术治疗糖尿病性黄斑水肿的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2021年12月福州东南眼科医院收治的糖尿病性黄斑水肿患者48例(96眼),经双盲法分为药物联合组与光凝组,各24例(48眼)。药物联合组男13例,女11例;年龄45～84(68.46±3.04)岁;病程3～15(8.87±1.85)年。光凝组男12例,女12例;年龄46～86(68.02±3.42)岁;病程3～16(8.28±1.49)年。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)经常规眼科检查以及眼底血管荧光造影检查诊断确诊为糖尿病性黄斑水肿;(2)患者黄斑中心凹原度(CMT)300～500 μm,最佳矫正视力(BCVA)>0.02;(3)近3个月血糖水平控制良好;(4)可接受>3个月的随访。排除标准：(1)随访失访者;(2)合并有严重白内障或青光眼患者;(3)合并有其他如视网膜静脉血管炎等可能引起视网膜水肿的眼部疾病者;(4)合并全身性疾病患者。

1.3 治疗方法 光凝组仅接受全视网膜激光光凝治疗,仪器采用蔡司VISULAS Trion多波长532激光光凝系统,参数：光斑直径250～300 μm,功率175～300 mW,曝光时间0.2～0.3 s,以视网膜出现Ⅱ～Ⅲ级光斑为标准,光斑总量1 800～2 200个,分3～4次完成,范围为血管弓以外到四个象限周边部位区域。黄斑区格栅样光凝相关参数：光斑直径100 μm,功率50～100 mW,曝光时间0.1～0.2 s,以视网膜出现Ⅰ级光斑作为标准,对中心凹进行精确定位,距离光斑中心500 μm之外进行光斑交错环形光凝。药物联合组在光凝组基础上加用康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司生产,规格：10 mg/ml,0.2 ml/支,预充式)治疗：对患眼进行表面麻醉,常规消毒后使用开睑器,应用27 G针头于角巩膜缘3.5 mm处倾斜缓慢刺入玻璃体腔,在刺入过程中应注意避开结膜血管,缓慢注入康柏西普眼用注射液0.05 ml,注射完毕后退出针头按压30 s,结膜囊涂抹抗生素眼膏,采用一次性眼贴进行包扎。治疗后随访3个月比较疗效。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血清指标：包括碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血清VEGF和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)浓度,分别采用酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验双抗体夹心法、放射免疫分析法进行检测。

1.4.2 眼科相关指标：包括BCVA、CMT和眼内压。检测仪器是海德堡Spectraile OCT,能对患者的眼内界膜表面到色素上皮之间的距离进行检测,同时分析患者的眼内压。

1.4.3 并发症：包括眼内炎、视网膜脱离、玻璃体积血等。

1.5 疗效评定标准 (1)显效：随访显示患者的视力出现明显好转,双眼平均视力提升超过3行;(2)有效：随访显示患者的视力水平有所好转,双眼平均视力提升1～3行;(3)无效：随访显示患者的双眼平均视力无明显改善,视力未见提升。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 药物联合组患者治疗总有效率为95.83%,高于光凝组的77.08%(χ2=7.207,P=0.007),见表1。

表1 光凝组与药物联合组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 血清指标比较 治疗前,2组患者bFGF、VEGF及IGF-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月,2组bFGF、VEGF及IGF-1水平均较治疗前降低,且药物联合组低于光凝组(P均<0.01),见表2。

表2 光凝组与药物联合组治疗前后血清指标比较

2.3 眼科相关指标比较 治疗前,2组患者BCVA、CMT和眼内压比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月,2组BCVA较治疗前提高,CMT和眼内压减小,且药物联合组提高或减少的程度大于光凝组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 光凝组与药物联合组治疗前后眼科相关指标比较

2.4 并发症比较 2组患者均未出现严重并发症。

3 讨 论

糖尿病视网膜病变发病通常是由于长期处于高血糖状态下,血液粘滞度发生改变,视网膜处于相对缺氧、缺血状态,视网膜当中的细胞因子水平发生相应改变,如促血管生成因子表达水平上升、抑制血管生成因子表达水平下降等,导致视网膜血管内皮细胞通透性不断增强,血管内皮异常迁移生长,严重者出现视网膜新生血管[5]。同时,血视网膜屏障受到相应影响,导致大量血管内成分渗透到血管外部,出现视网膜水肿等情况,大量细胞外液在黄斑区异常聚集,形成黄斑水肿,黄斑水肿症状长期得不到改善,就会造成光感受器凋亡,导致视力产生不可逆转的下降,给患者的生活质量带来严重影响[6]。

对于糖尿病性黄斑水肿患者来说,应用全视网膜激光光凝治疗的临床效果比较明显,这是一种传统治疗方案,作用机制在于：感光细胞受到激光影响形成激光瘢痕,能阻碍外层视网膜对O2的消耗,同时可改善视网膜缺氧症状;形成光凝瘢痕之后就会对血流阻力产生一定影响,对毛细血管渗出起到阻断作用,从而起到预防疾病发生的作用;光凝瘢痕也能抑制血管生成因子释放,预防新生血管生成[7]。但仅应用全视网膜激光光凝治疗存在一定局限性,对患者视网膜结构有破坏作用,因此需要寻找一种更有效的治疗方式。

临床上通过激光治疗形成瘢痕封闭出现渗漏的毛细血管,能有效改善病变导致的异常通透性,从而建立血—视网膜内外屏障[8]。但有研究表明,激光只能对血管进行封闭,抑制其渗漏情况,并不能促使患者因发病而变差的视力有效好转[9]。近年来随着临床研究越来越深入,有研究显示血管通透性变强与血管生成因子有直接关联,血管生成因子属于一种比较强的促进血管内皮生长的特异性因子,在氧含量比较低的环境下,能与内皮细胞表面受体充分结合,促进受体进行磷酸化,促使有丝分裂功能活化,最终导致内皮细胞出现增殖生长等情况,因此抗VEGF药物逐渐被应用于糖尿病性黄斑水肿患者的临床治疗中,能通过阻断血管通透因子,促进增殖作用,降低患者视网膜毛细血管高通透性的作用[10-11]。

激光的应用能直接对渗漏位点进行封闭,改善黄斑区域因水肿导致的缺氧症状,有助于修复受损屏障,消除水肿,从而促使黄斑中心消肿变薄。抗VEGF药物的应用则能有效抑制血管增生,避免出现通透性过高等情况,也能重建血—视网膜内外屏障[12]。康柏西普属于一种143 kDa充足抗VEGF融合蛋白,能与所有亚型VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C相结合,亲和力比较高,近年来也被国内外广泛应用于临床眼科的治疗当中,关注度也比较高。有研究表明：通过检测玻璃体腔注射康柏西普之后的蛋白表达差异,说明这一药物起作用的关键节点在于VEGF-A、KDR以及FLT1,说明这些蛋白在糖尿病性黄斑水肿以及玻璃体腔注射康柏西普治疗作用机制当中发挥着重要作用[13]。在严重性糖尿病性黄斑水肿患者的临床治疗中,接受玻璃体手术之前进行玻璃体腔内注射,应用康柏西普进行治疗能减少术中、术后视网膜出血症状,能进一步提升手术成功率,减少手术并发症发生率,应用价值比较高[14]。也有研究表明,不管是基础视力比较好的患者还是比较差的患者,给予玻璃体腔内注射康柏西普进行治疗,相比于未接受玻璃体腔内注射患者来说,患者的视力水平有明显改善。因此玻璃体腔内注射康柏西普能减少增殖期糖尿病性黄斑水肿患者的眼部新生血生成,有助于提升患者的视力水平,但是目前临床相关报道比较少[15]。

本研究结果显示,药物联合组患者治疗总有效率高于光凝组;治疗后,2组bFGF、VEGF及IGF-1水平与CMT、眼内压均较治疗前降低,BCVA较治疗前提高,且药物联合组降低或提高的程度大于光凝组。说明康柏西普联合全视网膜激光光凝术治疗可改善患者视力水平,减轻患者的黄斑水肿症状[16]。相比于单一接受全视网膜激光光凝治疗患者来说,联合康柏西普治疗患者随访第一个月就能有效减轻黄斑水肿症状,视力水平改善比较明显,到末次随访时,患者的黄斑水肿症状已经明显改善,说明康柏西普联合应用之后能促进患者治疗效果的提升[17]。此外,由于眼球结构具有一定的特殊性以及生物学特性,在患者治疗后有一定风险出现比较严重的并发症,如玻璃体出血、眼内炎等,且经康柏西普注射之后可能会出现眼内压一过性升高。本研究中经积极干预,2组患者均未出现严重并发症,说明在患者临床治疗过程中,充分考虑用药安全性,结合患者实际情况调整用药方案十分利于提升其治疗有效性与安全性,对患者远期疗效也有积极影响[18]。

综上所述,康柏西普眼用注射液联合全视网膜激光光凝术治疗糖尿病性黄斑水肿的临床效果显著,能改善患者血清及眼科相关指标,且安全性较高,值得推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。