青年增殖性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术后致盲的影响因素分析

冯琳,郑笑荣,王君兰,兴辰,王伟,张凤梅

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者致盲的主要原因[1]。玻璃体切除术(PPV)是临床治疗增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的有效方法,可清除混浊的玻璃体,切除增殖的纤维膜,使脱离的视网膜复位[2-3],但易出现复发性玻璃体出血(VH)、视网膜脱离(RD)、新生血管性青光眼(NVG)等手术并发症,严重影响患者眼解剖形态及视力的恢复,严重者需再次手术或导致视功能丧失。年轻DR患者发病年龄小,病程长,视力损伤较严重,PPV后并发症发生率较高,致盲率较高。既往已有研究详细报道了PDR患者经PPV后并发症,但鲜有对青年PDR患者PPV后致盲的影响因素进行分析。现分析青年PDR患者PPV后致盲的影响因素,以期为基层及社区医院对该类人群进行筛查及个性化评估提供参考依据,对判断预后有重要的临床意义,报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2014年10月—2022年1月于河北省眼科医院行PPV治疗的青年PDR患者313例,其中男195例,女118例;年龄分布:20～25岁15例,26～30岁55例,31～35岁96例,36～40岁147例。本研究经过河北省眼科医院伦理委员会审批。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)年龄20～40岁;(2)符合PDR的临床诊疗标准,且存在PPV治疗指征;(3)首次接受手术治疗。排除标准:(1)合并活动性感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤者;(2)合并青光眼、眼外伤、高血压视网膜病变等其他眼部疾病者;(3)随访时间<1年者。

1.3 资料收集 收集患者的临床资料,包括年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病类型、既往有无视网膜光凝治疗、术前是否盲目、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、实验室指标[包括空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、尿酸(UA)]及患者术前最佳矫正视力(BCVA)。SBP分型:90～139 mmHg为正常,140～159 mmHg为1级,160～179 mmHg为2级,≥180 mmHg为3级;DBP分型:60～89 mmHg为正常,90～99 mmHg为1级,100～109 mmHg为2级,≥110 mmHg为3级。FBG分型:3.9～6.1 mmol/L为正常,<3.9 mmol/L为偏低,>6.1 mmol/L为偏高。HbA1c分型:4.5%～6.2%为正常,≥6.3%为偏高。

1.4 分组方法 根据患者术后视力是否盲目分为盲目组与非盲目组,参照世界卫生组织(WHO)制定的视力残疾标准,BCVA<0.05为盲目。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以频数/率(%)表示,采用χ2检验,等级资料分析采用秩和检验。采用多因素Logistic回归分析探讨青年PDR患者PPV后致盲的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 青年PDR患者PPV后盲目76例、非盲目237例,致盲发生率为24.3%。2组患者诊断年龄、糖尿病病程、糖尿病类型、既往视网膜光凝治疗情况、术前盲目发生率与BUN、HDL-C、TBil、Alb、TP水平比较,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);2组患者其他指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 盲目组与非盲目组患者单因素分析

2.2 多因素分析 将诊断年龄(赋值:实测值)、糖尿病病程(赋值:实测值)、糖尿病类型(赋值:1型=0,2型=1)、既往视网膜光凝治疗(赋值:无=0,有=1)、术前盲目(赋值:否=0,是=1)、BUN(赋值:实测值)、HDL-C(赋值:实测值)、TBil(赋值:实测值)、Alb(赋值:实测值)、TP(赋值:实测值)作为自变量,青年PDR患者PPV后致盲情况作为因变量(赋值:非盲目=0,盲目=1),进行多因素Logistic回归分析结果显示,诊断年龄、TP水平是青年PDR患者PPV后致盲的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表2 青年PDR患者PPV后致盲影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

在中国,DR发生率约占糖尿病人群的18.45%,PDR为0.99%,是工作人群致盲的主要原因[4]。与老年患者相比,青年PDR患者常伴有活跃而广泛的纤维增生,后玻璃体与视网膜黏连紧密,手术过程中较易导致出血和医源性视网膜裂孔。因此,青年PDR患者PPV后的视功能和解剖特征较差,具有较高的致盲风险[5-9]。PPV是临床治疗青年重度PDR的常用手段。本研究结果显示,青年PDR患者术前视力损伤越重,术后盲目风险越高,除术前视功能的损伤对PPV后致盲的影响,诊断年龄、TP水平是青年PDR患者PPV后致盲的独立影响因素,即年龄每增长1岁,PDR患者PPV后致盲风险降低约9%,血清TP水平每增加1个单位,PDR患者PPV后致盲风险降低约5%。

年龄是DR发生发展的重要影响因素。2型糖尿病发病年龄越早,病情越严重,青年患者与老年患者相比术前视功能更差,不仅与糖尿病病程长、血糖控制不佳有关,还与青年与老年患者在生理学上有所不同有关[10-11]。Nanayakkara等[5]研究结果发现,DR发生率随年龄的增长而降低(OR=0.98)。本研究发现40岁以下青年患者PDR后视力预后与年龄相关,发病年龄每推迟1年,PDR患者PPV后盲目风险减少约9%(OR=0.910)。DR是炎症和氧化应激有关的微血管病变,其中炎症与血清低Alb有关[12]:首先,炎症可以增加毛细血管的渗透性,使血清蛋白渗出增多;其次,炎症可缩短Alb半衰期并降低其含量,引起低蛋白血症。Sheinenzon等[13]开展的一项回顾性研究证实了血清Alb与C反应蛋白的相关性(r=0.311)。Wang等[14]结果显示,血清Alb水平与DR呈负相关。本研究结果显示,血清TP水平每增加1个单位,PDR患者PPV后致盲风险降低约5%(OR=0.952)。因此,建议社区对于年龄较小的PDR患者给予足够关注,实施家庭及社区干预,加强饮食及血糖控制,尤其应注意其TP水平,加强营养,预防低蛋白血症发生,对于低蛋白血症患者给予有效的治疗措施,预防DR发生。

综上所述,诊断年龄、TP水平是青年PDR患者PPV后致盲的独立影响因素,诊断年龄越小、血清TP水平越低,其PPV盲目的风险越高。因此,在临床工作中需对高危人群及时予以干预措施,以降低患者盲目率。

作者贡献：冯琳提出主要研究目标,负责研究的构思与设计,研究的实施,撰写论文;冯琳、郑笑荣、王君兰、兴辰进行数据的收集与整理,统计学处理,图、表的绘制与展示;王伟、张凤梅进行论文的修订;张凤梅负责文章的质量控制与审查,对文章整体负责、监督管理。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。