《妇人大全良方》从“风”论治妇人血证❋

丁 宁,徐世杰,张逸雯,尚慧玲,董巨浪,范冠杰

(1.广州中医药大学第二附属医院,广州 510006;2.佛山市第二人民医院,广东佛山 528000;3.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

妇人血证属中医“血证”范畴,为妇科血证与产科血证的统称,是以阴道流血为主要症状的疾病[1],明代《医学正传》首次明确提出“妇人血证”之名。妇人血证种类繁多,根据经、带、胎、产、杂不同病理,有月经病血证、带下病血证、妊娠病血证、产后病血证以及杂病血证之分,主要包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、胎漏、胎动不安、产后血崩、产后恶露不绝等多种疾病,是妇产科常见病、疑难病,属妇产科痛、血、带、块四大症状之一。现代医学异常子宫出血、流产以及产后出血等均属妇人血证范畴,临床对于此类疾病多采用口服性激素药物治疗或手术治疗,往往能够取得一定疗效,但仍有部分患者会出现反复阴道出血表现,对患者身心健康产生不利影响。

《妇人大全良方》是我国现存最早的妇产科专著,也是一部具有里程碑意义的著作,其作者陈自明认为妇人血证的常见原因为风、寒、热三者,与我们当代普遍认可的寒、热、湿邪致病因素有所不同。风邪致病理论在唐以前以“外风”学说为主,直至唐朝出现“内风”学说的萌芽,《妇人大全良方》成书于南宋,是对南宋以前中医妇产科发展成就的系统总结,受历史背景与疾病认知的局限,《妇人大全良方》中所载作为妇人血证常见致病因素之风邪,皆指外感风邪。然经仔细研读发现,书中所载之症状表现不仅包括畏风、鼻塞等感受外风所致之症,还有半身不遂、口眼歪斜、四肢抽搐等内风致病表现。在具体用药上,不仅应用荆芥、防风等祛外风之品,还应用钩藤、天麻、全蝎等搜风通络之品。基于此,本文将从“风”的属性出发,整理、分析《妇人大全良方》辨治妇人血证“因-机-证-治”特点。

1 风邪所致妇人血证之病因病机

陈氏在《妇人大全良方·卷之三·妇人贼风偏枯方论》中引王子亨之言“舟行于水,人处于风”[2]78,说明风邪致病理论在中医病因体系中占据重要地位,有着极为丰富的内涵。随着现代科技的发展,诸多医家学者认识到风邪可能存在相应的物质基础。风邪既属六气之一,又是六淫之首,有外风、内风之分,现普遍认为外风与气象因素中的异常风速以及自然界的病原微生物、过敏源等密切相关,内风则与机体炎性因子具有一致性,也与免疫系统有重要联系[3-5]。具体表现在:外风具有善行而数变的特性,表现为疼痛游走不定,常伴随有鼻塞、畏风、发热等外感症状;内风则与肝密切相关,多为半身不遂、口眼歪斜、四肢抽搐等神经系统表现。炎症反应是妇人血证较为常见的致病因素,晚期产后出血、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等均可因炎症刺激导致子宫内膜功能受损,继而出现阴道流血的情况。因此,风邪致病因素与妇人血证的发生发展密切相关。

1.1 外感风邪所致之妇人血证

1.1.1 风邪直接侵犯人体而致病 陈氏强调“荣,血也”[2]31,外感风邪过度作用于人体,与血相搏,伤及荣血,可使荣经有风,进而损伤冲任经脉及手少阴、手阳明之经,引发各种妇人血证的发生,主要出现月经量、色、质的异常等,常表现为阴道出血较急,多伴有疼痛游走不定、畏风等症状。

风邪所致之妇人血证是一个动态发展的过程,疾病所处阶段不同可表现为不同的症状。首先,风为阳邪,易从阳化燥而胜湿,耗伤津液。津血同源,冲任血虚则出现月经后期、量少等表现。其次,风邪又能从阳化热而动血,热迫血行,故常表现为月经先期、量多、经间期出血等症。然而,热迫血行日久易耗伤精血,又可出现量少、后期等阴血不足表现。最后,伤血耗血之后,风邪与血相结、伏留不去,发为“伏风”,耗血动血,久而化热、化燥,既可与血相结而成积聚,又可耗伤精血变发虚劳。此动态发展过程如下图1所示。巢元方曰“积聚者……受于风邪,搏于腑脏之气所为也……初未能为积聚,邪气留滞不去,乃成积聚”[6],说明了外感风邪伏留可为积聚发生的病因之一,加之妇人血证本就伤及阴血,更进一步强调了风邪为患对妇人血证继发血瘕病的重要影响。在外感风邪化燥化热、耗血动血而发妇人血证的基础上,风邪进一步伤及精血,脏腑不足,亦可继发虚劳。

图1 风邪直接侵犯人体致病动态发展过程示意图

1.1.2 风邪兼夹他邪损伤人体 风为百病之长,发于四时,既可直接作用于机体而致人发病,又可发生变化或兼夹寒、热、湿等邪气致病。

《黄帝内经太素·诸风数类》云“风之伤人,或为寒热,或为热中……其病各异,其名不同”[7],陈氏在《妇人大全良方·卷之一·月水不调方论》亦云“若寒温乖适,经脉则虚,若有风冷,虚则乘之,邪搏于血,或寒或温,寒则血结,温则血消。故月水乍多乍少,故为不调也”[2]11-12,强调风邪既可以化生寒热之病,又能够兼夹寒热病邪致病。陈氏在书中较为强调“风气”过度作用于人体,使腠理疏松,进而易受寒热之邪侵害。若夹热邪则迫血妄行,血流加速,血海满盈失于制约,在经期则可见月经量多、色红,月经先期,经间期出血等;妊娠期则易出现胎漏、胎动不安等;产后在失血伤津的基础上再受热邪,损伤冲任经脉,则易出现产后恶露不绝、产后血崩之症。受寒则血液凝滞,血行迟缓,在经期可表现为经量偏少、色黯有块、月经后期、量少等表现;若发生于产后百脉空虚,血室正开之时,则可见恶露量少、色黯[8];陈自明认为“或分解之时,恶血不尽,在于腹中,而脏腑挟于宿冷,致气血不调,故令恶露淋漓不绝也”[2]403,说明产后寒邪致病,既可发生恶露量少、不畅的情况,又可有恶露淋漓不断的表现。

1.2 内生风邪所致之妇人血证

陈自明认为风邪致病随所伤及之脏腑、经络的不同可以出现不同的病证,“若风邪客于皮肤,入于经络,即顽痹不仁。若入于筋脉,挟寒则紧急僻,挟温则弛纵。若入脏腑则恍惚惊悸”[2]472。他较为全面地描述了内、外风邪致病的临床表现。然而,受当时认知条件限制,陈氏将口眼歪斜、半身不遂、恍惚惊悸等内风所致之症亦归为外风致病范畴。内生风邪种类繁多,肝阳、热极、阴虚、血虚、血瘀、血燥等皆可生风,与《妇人大全良方》妇人血证关系最密切的内生风邪主要为血虚生风。禀赋不足、脾胃虚弱等血液生成不足,或房劳多产、月经周期延长、量多、崩漏等血液消耗过多,皆可导致血液不足以濡养经络、脏腑,进而出现四肢抽搐、牙关紧闭、口眼歪斜、半身不遂、恍惚惊悸等内生风邪致病表现。

2 风邪所致妇人血证相关疾病治疗

《妇人大全良方》在病因病机方面较为偏重外感风邪致病,但在具体治疗之时,所用药物既包括祛外风的防风、荆芥、麻黄等,又含息内风的乌蛇、全蝎、僵蚕、地龙等,需辨而用之。

2.1 外感风邪与荆芥散、独圣散

陈氏治疗外感风邪所致血证,强调祛风止血,注重祛风药的应用。他的核心观点是“风为动物,冲任脉虚,被风所伤,致令崩中暴下”[2]31。《妇人大全良方·卷之一·月水不断方论》提出“夫妇人月水不断者,由损伤精血,冲任脉虚损故也”[2]27。冲任损伤作为妇人血证的发病基础,冲为血海,任为阴脉之海,而“荣者,血也”,均与血相关,符合陈氏强调的“风伤荣”病机。

在治疗之时,陈氏多应用由单味药荆芥穗组成的荆芥散以及由防风所构成的独圣散治疗,以达祛风止血的目的 。从中药性味角度分析,荆芥辛、微温,防风辛、甘、温,应用温药而非热药,性温而平和,可防热药助行血气加重出血之弊;又冷者温之,与陈氏强调“风冷”之邪致病理论相符。荆芥、防风之温性又具有一定“通”的性质,对于因瘀所致之病有较好的效果。《素问·至真要大论篇》言“风淫于内……以甘缓之,以辛散之”[9],可以看出,甘、辛药物较擅长治疗因风所致之症。甘能补、能缓、能和,具有缓急止痛、调和诸药、补益和中的作用[10]。《医学读书记·卷下·<宣明>人参白术散方论》记载“甘以益虚也”[11],甘味药不仅可以去风邪,更可滋养补虚,对于治疗因长期出血而体质虚弱者尤为奏效。对于辛味药物的使用,多是取其辛散之性,以祛风行血。又因风药可以胜湿,对于感受风邪后表现为汗出、恶风、呕吐、腹泻等具有湿邪特点的疾病,亦具有一定的治疗作用。值得注意的是,因辛散药物具有发散之性,陈氏在具体应用之时,多用于月经病血证与杂病血证之中,在孕产的特殊时期应用较少。

2.2 内生风邪与加减四物汤

血液具有滋润、濡养之功,《妇人大全良方》妇人血证常伴血虚不濡以生风,即血虚风动表现,属内风致病范畴。无论经期、产后,陈氏多应用桃仁散(桃仁、甘草、半夏各一两,赤芍、生地黄各三两,泽兰叶、川牛膝、当归、肉桂、牡丹皮、人参、蒲黄、川芎各二两)、《救急》疗妇人月经不调方(当归、川牛膝、牡丹皮、桃仁各一两半,大黄、川芎、土瓜根、白芍、芒硝、肉桂、虻虫、水蛭各半两)、黑神散(熟地黄、炒蒲黄、当归、干姜、肉桂、白芍、甘草各四两,黑豆半升)等治疗因血虚生风而兼有月经不调、恶露不尽之症,临床表现主要为“月水不调,或淋漓不断,断后复来,状如泻水”[2]13、“月水不调,或一月不来,或隔月不来,或多或少”[2]15、“妇人产后恶露不尽,胞衣不下”[2]362,又兼见“四体虚翕,不能饮食……不可行动”[2]13、“血晕神昏眼黑,口噤”[2]362、“汗出,目眩神昏”[2]388等。因素有失血性疾病,或因月水失调、恶露不绝等出血性表现,加之饮食不足等原因致血虚,水不涵木,不能濡养经络而生风,常表现为四肢不由自主地抽搐、震颤、牙关紧闭。

对于内生风邪所致妇人血证的治疗,陈氏注重养血祛风,多以加减四物汤为基础方治疗血虚之证,常根据症状表现酌加参、草以扶正,并酌情选用不同种类治风之品。加减四物汤为陈氏治疗妇人血证应用最高频方剂,作为通用方的加减四物汤所用君药为生地黄,此外,所用加减四物汤亦有以熟地黄为君者,常审因论治,灵活用之。生地黄长于清热生津凉血,熟地黄则由清转补,功专益精填髓,滋阴补血。对于妇人血证阴道流血症状而言,生地黄以止血为主,因出血的病机不外乎“虚、热、瘀”三者,生地黄可补、可清,具有显著的抗炎以及促凝血作用;熟地黄入肾经,滋阴补血,主要用于治疗因血虚,阴精不足而致之血证,具有补阴益精以生血的作用,为养血补虚之要药,亦具有增强免疫以及促造血干细胞增殖、分化的作用[12]。可见陈氏以加减四物汤为基础方、通用方、常用方,不仅可以提高人体免疫力,还有抗炎、促凝、生血的效果,对于因风邪所致的妇人血证具有一定疗效。

陈氏治疗内生风邪之血虚证,强调“先宜养血,然后驱风,无不愈者”[2]78,在加减四物汤的基础上,酌情配合治风之品以治疗妇人血证伴随有风动之证。有关研究显示,《妇人大全良方》最早记载“医风先医血,血行风自灭”[2]78之治风思想[13]。在具体祛风药物的选择上,由于在唐之前,医者对于四肢抽搐、半身不遂、舌强语謇等的认识局限于外风中于体内。故所用之药物仍多为防风、荆芥、麻黄等疏风散邪之品。直到金元时期才认识到风动之病属于内伤性疾病,且与肝关系密切。陈氏多用加减小续命汤、小引风汤等治疗有风动表现之症,常用药物多为防风、荆芥穗、羌活、葛根、独活、麻黄等疏风散邪之品,此种药物虽有疏通经络之效,却更适用于外风内侵所致之证。对于兼有眩晕、抽搐、震颤,甚则半身不遂等表现者,陈氏亦多应用钩藤、天麻等平肝息风之品配合乌蛇、全蝎、僵蚕、地龙等动物药搜风活络,可以获得较为显著的疗效。当气血两虚,外风乘虚而入,扰动内风发病之时,在选方用药上常须两者兼顾。临证时应根据痰、瘀、虚等病机的不同,酌情选用药物。夹瘀者,多配伍桃仁、牛膝等活血通经;兼痰者多应用胆南星、半夏等去痰开窍;兼虚者则应加入四物、四君之类,可有效缓解因肝风内动导致的半身不遂、四肢震颤、头目眩晕等表现。可见,即使理论上受认知水平局限,在实际临证时,陈氏用药仍可谓精准。

3 结语

《妇人大全良方》上承前代医籍之总结,下启后代医家之创新,其学术理论对现代的科研与临床具有重要的指导意义。书中对于妇人血证的病因除现代普遍认可的寒、热、湿邪之外,较为强调风邪为患。风邪既是六气之一,又是六淫之首,赵进喜等[5]认为过敏性疾病、免疫相关疾病、发作性疾病等均与风邪密切相关。因天地万物之气运皆从风开始,风为首领,血为长养,风领导气运,气行则血行,气止则血止[14]。可见,风邪对于妇人血证的发生具有重要影响。因女性存在经孕产乳的特殊生理,素体不足者较为常见,因而易受外来风邪侵袭,或直接损伤,或兼夹他邪,均可导致各种妇人血证的发生。临证时,陈氏常审因论治,以荆芥散、独圣散、加减四物汤为基础,根据内、外风邪病因的不同选取具有辛散祛风或息风止痉作用的药物,即应用“风药”治疗,提高人体的抵抗力,祛除邪气以治疗妇人血证。