香砂六君子汤辅助治疗脓毒症致急性胃肠损伤的临床观察*

徐令奇 陈加平

（江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215000）

脓毒症与细菌、真菌等微生物入侵，导致机体对感染的调节机制紊乱，引起全身炎性反应有关，是重大手术、大面积创伤、恶性肿瘤晚期等疾病的严重并发症［1］。本病累及心、脑、肾等多个脏器，严重者造成多器官功能障碍，威胁患者生命。胃肠道症状在脓毒症患者中最为常见［2］，常表现为肠道菌群失调和移位、氧化应激反应、过度炎性反应等，临床常给予抗感染、肠内营养等西医对症治疗，虽然可以改善患者临床症状，但由于脓毒症早期胃肠损伤不易诊断、缺乏特异性药物等原因［3］，效果并不理想。脓毒症致急性胃肠道损伤在中医属于“温病”“痞满”范畴，以外感热毒、毒邪内陷、血瘀阻滞、脾胃虚弱为主要病机，常治以健脾和胃、益气攻下、扶正祛邪、解毒化瘀之法［4］。香砂六君子汤具有健脾补胃、疏补化痰、益气降浊之功效［5］，在《明医杂著》《古今名医方》等均有记载，治疗胃癌、胃溃疡等脾胃虚弱症效果显著［6］。本研究运用香砂六君子汤辅助治疗，旨在观察其对脓毒症致急性胃肠损伤患者胃肠黏膜屏蔽功能、胃肠动力及氧化应激反应的影响，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》［7］；中医诊断标准符合脓毒症腑气不通证的诊断标准［8］。纳入标准：符合脓毒症诊断标准；年龄≥18 岁；试验期间均在我院接受治疗者；依从性良好、具备正常沟通能力者；根据欧洲危重病学会诊断标准［9］，属于脓毒症脓毒症致急性胃肠损伤Ⅱ～Ⅳ期。排除标准：合并胃、十二指肠溃疡等其他慢性消化系统疾病者；既往做过肠癌根治术、胃大部切除术等胃肠道手术者；合并肝肾功能障碍者；合并急性心肌梗死、急性颅脑损伤、恶性肿瘤等随时可能危及生命的疾病者；对本试验所用药物过敏或不耐受者。

1.2 临床资料 采用随机数字表法将我院2021 年1月至2022 年12 月收治的60 例脓毒症患者分为两组，每组各30 例。对照组男性17 例，女性13 例；年龄28～64 岁，平均（47.81±5.93）岁；胃肠损伤分级Ⅱ级16 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级4 例；脓毒症分型脓毒症2 例，严重脓毒症19 例，脓毒症休克9 例。试验组男性16 例，女性14例；年龄26～65岁，平均（47.21±5.54）岁；胃肠损伤分级Ⅱ级17例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例；脓毒症分型脓毒症3例，严重脓毒症18例，脓毒症休克9例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均给予补液、抗感染等基础治疗和抑酸、抗休克、保护胃黏膜、肠内肠外营养支持、机械通气、抗凝、血液净化、肾脏替代治疗等对症支持治疗。试验组在此基础上加用香砂六君子汤辅助治疗，方剂组成：党参20 g，白术12 g（炒），茯苓12 g，甘草4 g（炙），法半夏6 g，陈皮5 g，砂仁5 g，木香4 g，生姜6 g。汤药由本院中药房统一煎煮，每日1 剂，分早晚2次服用，服药期间忌食生冷、辛辣、油腻之物。两组以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候积分：对患者主次症和舌脉象进行量化处理，其中主症和次症均按照严重程度记为0～3 分，舌脉分有无记为0 或1 分，总分27 分，分数越高，症状越严重［8］。2）胃肠黏膜屏蔽功能：于治疗前后对患者进行空腹静脉血采集，检测血清D-乳酸浓度、内毒素（ET）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。3）胃肠动力：于治疗前后清晨空腹时采集患者静脉血，检测胃泌素（GAS）、血管活性肠肽（VIP）和胃动素（MOT）。4）氧化应激反应：于治疗前后清晨空腹时采集患者静脉血，检测丙二醛（MDA）、血清超氧化物歧化酶（SOD）和抗利尿激素（ADH）。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 见表1。治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后试验组中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

组 别试验组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后主症积分7.85±1.07 2.31±0.57*△△7.76±1.24 3.08±0.76*次症积分13.94±2.77 4.38±1.04*△△13.31±2.74 5.71±1.36*舌脉象2.41±0.62 0.84±0.23*△△2.39±0.57 1.37±0.35*

2.2 两组胃肠黏膜屏蔽功能比较 见表2。治疗前，两组D-乳酸浓度、ET 和TNF-α 水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，试验组D-乳酸浓度、ET 和TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胃肠黏膜屏蔽功能比较（±s）

表2 两组胃肠黏膜屏蔽功能比较（±s）

组 别试验组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后D-乳酸（mmol/L）1.92±0.26 0.58±0.07*△△1.88±0.21 1.02±0.16*ET（EU/mL）0.46±0.07 0.11±0.02*△△0.45±0.05 0.23±0.06*TNF-α（μg/L）4.62±0.65 2.84±0.53*△△4.58±0.57 3.37±0.86*

2.3 两组胃肠动力比较 见表3。治疗前，两组GAS、VIP、MOT 水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，试验组MOT 水平高于对照组，GAS、VIP 水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组胃肠动力比较（pg/mL，±s）

表3 两组胃肠动力比较（pg/mL，±s）

组 别试验组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后GAS 117.32±5.26 74.58±5.07*△△118.88±5.21 96.02±5.16*VIP 65.46±6.07 34.11±4.02*△△64.71±6.05 46.23±4.06*MOT 324.62±6.65 296.37±5.86*△△324.58±6.07 280.13±5.53*

2.4 两组氧化应激反应比较 见表4。治疗前，两组血清MDA、SOD、ADH水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，试验组SOD 水平高于对照组，MDA 和ADH 水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组氧化应激反应比较（±s）

表4 两组氧化应激反应比较（±s）

组 别试验组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MDA（mmol/mL）6.51±1.04 3.31±0.81*△△6.04±1.36 4.68±1.04*SOD（U/mL）96.46±6.07 132.86±5.02*△△97.03±6.05 115.37±5.06*ADH（mU/L）12.35±2.37 4.62±1.31*△△12.12±2.83 8.59±1.86*

3 讨 论

脓毒症是临床急性危重症疾病，主要表现为气促、体温升高或低于正常值、少尿、低血压、意识改变等症状，具有病情危重、进展快、死亡率高、治疗难度大等特点，胃肠道作为脓毒症首要累及器官［10］，其发生发展严重影响患者治疗效果和预后。虽然临床对脓毒症的研究取得一定成效，但其发病机制尚未完全明确，临床药物有效性有限。中医认为脾胃为气血化生之源，脾胃伤则胃气逆行、脏腑不通，因此，脾胃虚弱是导致脓毒症急性胃肠功能损伤的主要病机，临床常给予扶正祛邪、活血化瘀等辨证治疗［11］。香砂六君子汤以党参、甘草、茯苓等入药，方中白术、茯苓等健脾益中，陈皮、砂仁等理气化痰，相互配伍，健中有消、行中有补，充分发挥补脾运脾之功效，常用于治疗脾胃虚弱、痰阻气滞证［12］。

本研究治疗后试验组中医证候积分低于对照组，表明香砂六君子汤辅助治疗利于改善脓毒症致急性胃肠损伤患者临床症状。分析原因，脾主升、主运化，胃主降、主受纳，两者为气机升降之枢纽，对调和全身平衡有重要作用。脾胃气虚，则气滞中焦，气机失调，累及他脏。香砂六君子汤为补益脾胃之良方，其中党参为君药，补益脾肺、生津补气；白术为臣药，健脾补虚、燥湿利水；甘草为使药，补脾和胃、调和诸药；其余为佐药，法半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾，砂仁温脾开胃，木香健脾消食，茯苓健脾安神，生姜杀菌止痛。全方配伍严谨，君臣使佐相辅相成，脾胃同治的同时，行气化滞、行补相和，使浊毒得解，气血得调，机体水液运化通畅，从而促进患者脏腑功能恢复，改善临床症状。

D-乳酸和ET 均由肠道细菌产生，正常情况下不能通过肠屏障，但当肠道内TNF-α 等炎性因子增加时，胃肠黏膜屏蔽功能损伤，两者均可以透过肠屏障，因此，血清D-乳酸、ET 以及TNF-α 浓度是检测胃肠黏膜屏蔽功能的重要指标［13］。本研究治疗后，试验组D-乳酸浓度、ET 和TNF-α 水平均低于对照组，表明香砂六君子汤辅助治疗对改善脓毒症致急性胃肠损伤患者的胃肠黏膜屏蔽功能有积极意义。分析原因，脓毒症患者胃肠黏膜屏蔽功能与肠道毒素、炎性因子释放，肠黏膜或肠上皮细胞受损、迁移，肠道缺血缺氧等密切相关。现代研究表明，香砂六君子汤中的白术可以刺激肠上皮细胞的迁移和增殖，对修复胃肠黏膜损伤有积极意义［14］；党参在调节生长因子合成和分泌，减少因胃酸分泌过多导致的胃肠黏膜损伤的同时，还具有增加胃肠黏膜血流，改善肠道缺血缺氧的功效［15］；除此之外，香砂六君子汤中的炙甘草、砂仁、木香等均具有保护胃肠道黏膜的功效，对维护脓毒症致急性胃肠损伤患者的胃肠黏膜屏蔽功能有积极意义。

当机体胃酸分泌不足时，胃动力减弱，GAS作为一种促进胃酸分泌的多肽类激素，对改善胃肠动力有积极意义；但当GAS 大量释放时，胃酸分泌过多，易引起恶性、呕吐等不良反应。MOT 通过激发小肠周期性移动性复合运动，促使肠道运动，当机体MOT 分泌不足时，胃肠动力不足，易导致消化不良、胃潴留等的发生［16］。VIP 是一种抑制性胃肠肽，当VIP 含量增加时，胃肠动力不足［17］。本研究治疗后，试验组MOT水平高于对照组、GAS、VIP水平低于对照组，表明香砂六君子汤辅助治疗对改善脓毒症致急性胃肠损伤患者的胃肠道平滑肌功能、促进胃肠动力有积极意义。分析原因，脾胃乃后天之本，脾胃虚弱则运化无力，从而出现便秘、腹胀、嗳气等胃肠动力不足症状。而香砂六君子汤以补脾运脾见长，全方对脾胃起补益调和作用。此外，研究表明，香砂六君子汤中的党参、白术等能够激活大鼠胃内的相关分子表达、改善脑-肠轴功能，从而促进胃肠道平滑肌收缩，改善胃动力［18］。再者，香砂六君子汤中的党参能够促进MOT 分泌、抑制GAS 水平并调节VIP相关受体表达，对调节胃肠动力有积极意义［19］。

氧化应激与炎性因子、内毒素等因素导致炎性介质释放，体内氧化还原反应失调有关，表现为自由基（活性氧）在患者体内异常集聚，临床上常给予抗氧化治疗。SOD 是天然抗氧化剂，对维持体内氧化平衡有积极意义；MDA 是过氧化反应的产物，反映机体过氧化程度；ADH 的升高与机体应激状态呈正相关［20］。本研究中，治疗后试验组SOD 水平高于对照组，MDA和ADH 水平低于对照组，提示香砂六君子汤辅助治疗利于改善脓毒症致急性胃肠损伤患者的氧化应激反应。研究表明，木香中的去氢木香内酯等提取物能够增加SOD 活性、降低血清MDA 和ADH 水平［21］，从而抑制机体氧化还原反应。白术中的白术多糖等能够通过抑制胃肠道炎性因子的释放和氧化应激诱导因子的DNA 表达［22］，降低机体氧化应激反应。此外，香砂六君子汤中的木香、陈皮、党参等均具有免疫调节作用，通过增强患者免疫力，提高机体抗菌能力，抑制患者体内炎性因子、内毒素的增加，从而减少氧化应激反应的发生［23］。

综上所述，香砂六君子汤辅助治疗对改善脓毒症致急性胃肠损伤患者胃肠黏膜屏蔽功能、胃肠动力及氧化应激反应有积极意义，可广泛应用于临床。