通圣方在急性脑梗死血管内介入治疗后的应用*

朱慧珊 宁为民 廖 彬 赵 湛

（广州中医药大学东莞医院，广东 东莞 523000）

急性脑梗死是目前致中老年人死亡和残疾的重要疾病，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位［1］，其具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。急性大血管闭塞性脑梗死（AIS-LVO）属于脑梗死急重症，梗死面积更大［2］、死亡率更高［3］，急诊介入血管内治疗是目前治疗AIS-LVO 公认有效的治疗方法，但由于其血管再通率、血管再通后再灌注损伤等因素，对患者的神经功能恢复和远期预后等不太理想［4-5］。中医药具有多环节、多靶点、多途径的优势，在整体干预调节方面有望开辟出新的治疗思路。AIS-LVO 属中医“中风”之闭证，笔者所在医院岭南名医何炎燊提出三焦与脑脉、脑神关系密切，而三焦壅塞在中风的病理演变中起着重要作用［6］。通圣方以“宣通三焦”为法治疗急性脑梗死并广泛应用于临床，疗效显著，但针对AIS-LVO 介入术后患者的疗效目前尚未明确。本研究通过回顾性研究系统评价通圣方治疗急诊介入术后AIS-LVO的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合西医诊断为急性脑梗死，且经头颅CT 或MRI 血管造影（CTA/MRA）或全脑数字减影血管造影（DSA）提示大血管闭塞，具备血管内治疗适应证［4］；中医诊断为中风-闭证，证属痰热腑实证；接受血管内治疗包括动脉溶栓、血栓抽吸、机械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入术并再通（mTICI≥2b级）；年龄18～89岁。2）排除标准：合并重要器官功能衰竭和造血系统等严重原发性疾病者；术前出现颅内出血或凝血功能障碍或出血倾向者；合并有严重感染者；妊娠、哺乳期妇女及对药物过敏者；拒绝随访或联系不到者；病历描述不完整者。本研究经广州中医药大学东莞医院伦理委员会审核批准（审批号：PJ［2023］22号）。

1.2 临床资料 选取2021年11月至2023年1月广州中医药大学东莞医院神经内科收治的急性脑梗死并行血管内介入治疗的患者102 例（剔除失访人群）作为研究对象，通过回顾病历及既往课题临床资料，根据是否服用通圣方将患者分为对照组52 例与观察组50 例。观察组男性39 例，女性11 例；年龄27～87 岁，平均（61.76±13.53）岁；合并高血压病30 例，糖尿病10 例，冠心病12例；吸烟史16例，饮酒史9例；前循环梗死38例，后循环梗死12 例；Alberta 卒中项目早期CT 量表（ASPECT）评分（7.94±1.76）分；行机械取栓37 例，球囊扩张29例，支架置入13例。对照组男性42例，女性10例；年龄25～87 岁，平均（61.48±14.60）岁；合并高血压病25 例，糖尿病14 例，冠心病7 例；吸烟史17 例，饮酒史10 例；前循环梗死42 例，后循环梗死10 例；ASPECT评分（7.75±1.86）分；行机械取栓39 例，球囊扩张32例，支架置入16 例。两组年龄、性别、既往史、闭塞部位、术式等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者由同一神经介入团队按照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》，术中均用Seldinger法行血管内介入治疗。对照组术后予常规西医治疗：1）一般处理，如吸氧、心电监护、控制血压、血糖等；2）特异性治疗，如抗血小板聚集、抗凝，调脂稳斑，保护血管内皮等；3）神经保护治疗，如抗氧自由基、改善侧支循环等。观察组在对照组治疗基础上予鼻饲或口服通圣方中药汤剂（由东莞市中医院中药房煎制）：大黄10 g，防风10 g，栀子15 g，天竺黄10 g，厚朴10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，体外培植牛黄0.15 g。每日1次，100 mL温服。治疗7 d为1疗程。

1.4 观察项目 1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：分别在两组患者术前、术后1 周评估神经功能缺损程度。2）中医证候积分［7］：分别于术后24 h、术后1周对两组进行评定。主症（半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木）按无、轻度、中度、重度划分，依次计为0 分、2 分、4 分、6 分；次症（头晕目眩、头痛、心烦易怒、肢体强急、颈项强急、肢体麻木、痰多、气短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴）依次计为0 分、1分、2 分、3 分。3）改良Rankin 量表（mRS）评分：评估患者功能结局，范围0～6 分，0 分表示无症状，6 分表示死亡。4）术后不良反应：术后随访90 d，记录血管再狭窄、颅内出血、死亡率等情况。以上评分均由具有主治职称的神经内科专科医生进行评测，保证准确性。同时由另一名医师核对并记录在病历系统及病案资料中，同一患者由同一位专科医生跟踪评分。

1.5 疗效标准［4，8］痊愈：NIHSS 评分减少＞90%。显效：NIHSS 评分减少≤90%且＞45%。有效：NIHSS 评分减少≤45%且＞18%。无效：NIHSS 评分减少≤18%或增加。mRs评分0～2分判定为良好功能结局；3～6分为不良功能结局。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0 统计软件。计量资料以（±s）或M（P25，P75）表示，采用参数检验，如不符合正态分布采用非参数检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗1 周后，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组NIHSS 评分及中医证候评分比较 见表2。两组治疗后NIHSS 评分、中医证候评分与术前比较均下降（均P＜0.05），且观察组两项评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS及中医证候积分评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS及中医证候积分评分比较（分，±s）

注：与本组术前/术后24 h 比较，*P ＜0.05；与对照组术后1 周比较，△P ＜0.05。

组 别观察组（n=50）对照组（n=52）中医证候积分19.10±5.96 5.00±4.52*△19.23±7.18 9.69±5.91*时间术前/术后24 h术后1周术前/术后24 h术后1周NIHSS评分10.48±7.25 2.96±4.01*△10.13±7.02 6.71±5.69*

2.3 两组术后90 d mRS 评分及功能结局比较 见表3、表4。两组治疗后mRS 评分均较治疗前降低（P＜0.01），且观察组mRS 评分较对照组下降明显（P＜0.05）。观察组90 d 良好功能结局率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后mRS评分比较［分，M（P25，P75）］

表4 两组治疗前后功能结局情况比较［n（%）］

2.4 两组90 d 不良事件发生率和死亡率的比较 见表5。观察组90 d 的不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组90 d 的死亡率与对照组比较，差别不大（P＞0.05）。

表5 两组不良反应发生率比较（n）

3 讨 论

急诊介入血管内治疗是目前治疗AIS-LVO 公认最有效的方法，但介入术后仍有较大比例患者无法达到理想功能结局，90 d mRS 0～2分的比率仅为47.5%［9］。目前认为血流恢复引起脑缺血再灌注损伤（CIRI）是影响介入术后患者临床结局的关键因素。

中医药具有多环节、多靶点、多途径、整体干预的特点，在中风治疗方面具有独特优势。AIS-LVO 属中医学“中风”等范畴，历代医家治疗中风病由来已久。中风病因病机复杂，常见风火痰瘀等病理因素，各因素之间也可相互影响，难以用一个病机解释概括。我院全国著名中医何炎燊提出“三焦壅塞”的中风病机，认为中风重症多为邪实，无论何种病理因素，最终都会导致三焦气化不利、壅塞不通，发为中风闭证［6］，因此中风急性期当以辨病为主。何老认为三焦壅塞，上闭清窍，致耳目不明，中闭胃肠，致水谷不入，下闭二阴，致秽浊不出，其病位遍及周身三焦，祸及整体［10］，符合AIS-LVO 的临床特征。现代医学急诊介入血管内治疗直达闭塞血管，只能解决局部血管闭塞问题，为强力“祛邪”之法［11-12］。虽然脑中有形瘀血已取出，但无形之风火痰瘀等去而未尽，加之手术应激、再灌注损伤等导致脑络受损，络损血瘀则可进一步扰乱气机、加重血瘀［12］，若患者内闭至极不及时拨乱反正，极易转化为内闭外脱甚者见阳脱于外。因此，AIS-LVO 介入术后患者仍处于三焦壅塞的病理状态，影响患者功能恢复。

基于中风“三焦壅塞”的病机理论，何炎燊教授把治疗重点着眼于三焦，以“宣通三焦”为法是何老治疗中风的最大特点。通圣方为“宣通三焦法”代表方，方中君药防风、栀子、大黄，宣通上、中、下三焦以宣肺祛风、通利小便、通腑祛浊；臣药人工牛黄、天竺黄，清热化痰开窍；佐使药虎杖清热解毒、化瘀祛痰、通腑泻热，加强清风痰火瘀之功；厚朴下气通腑、燥湿化痰；赤芍清热活血化瘀。全方共奏宣通三焦、通腑化痰开窍之功，汗之而不伤表，下之而不伤里，气血兼顾，使三焦畅利，水谷精微得以输布，脑神得养，从而改善中风症状，因此临床上对于痰热腑实证中风患者疗效更为显著。前期临床研究证实，通圣方能有效改善急性期中风患者的GCS 评分、NIHSS 评分，同时对卒中相关便秘、肺炎、神昏等症状改善明显［13-16］。动物实验发现，通圣方可以减轻脑缺血再灌注模型大鼠神经损伤，其机制可能与氧化应激、细胞凋亡等相关［17］。目前通圣方广泛用于急性脑卒中临床治疗，疗效显著，2020 年获国家专利授权，2022 年科技成果鉴定达到国内领先水平。

本回顾性研究旨在评价通圣方对急诊介入术后AIS-LVO 患者临床疗效。研究结果示，通圣方观察组总有效率高于对照组，术后1 周的NIHSS 评分、中医证候评分、90 d mRS评分低于对照组，良好功能结局率亦高于对照组，不良事件发生率较低。

综上所述，通圣方对介入术后AIS-LVO 患者有较好的临床疗效，其可改善急性期神经功能缺损和导向较好功能结局，远期不良事件发生率较少。本研究为通圣方治疗急性脑卒中急重症提供了临床依据，对进一步探讨中西医结合治疗脑卒中急重症具有积极意义。