尿路感染、手术时间及糖尿病对前列腺电切术后膀胱挛缩的影响

陈天奇 杨可为 林枫 罗天波 王平

【摘要】  目的  分析尿路感染、手术时间及糖尿病对前列腺增生患者在前列腺电切术后围手术期发生膀胱挛缩的影响。方法  选取2018年1月1日- 2023年1月1日在医院接受前列腺电切术患者153例作为调查对象，术后发生膀胱挛缩的患者76例作为病例组，根据组间基线资料均衡可比原则，另选取77例未发生膀胱挛缩的患者作为对照组。通过单因素分析及多因素Logistic回归模型分析围手术期发生膀胱挛缩的影响因素。结果  病例组与对照组合并尿路感染、手术时间（≥2h）、合并糖尿病的比例差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归结果显示，合并糖尿病（OR=0.106）、手术时间≥2h（OR=0.085）、合并尿路感染（OR=0.053）为患者前列腺电切术后发生膀胱挛缩的影响因素（P<0.05）。结论  合并糖尿病、手术时间≥2h、合并尿路感染是前列腺电切术后出现膀胱挛缩症状的危险因素。

【关键词】  前列腺电切；前列腺增生；膀胱挛缩

中图分类号  R699.6    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）01--03

前列腺增生（BPH）是目前中老年男性最常见泌尿系统疾病之一。随着泌尿外科手术技术的不断发展，经尿道前列腺电切术（TURP）是前列腺手术最常用的方式，该方式具有手术时间短、创伤小、恢复快、效果显著的优点，是目前临床上公认的BPH治疗的金标准[1]。但部分患者术后发生膀胱挛缩，引发疼痛出血等症状，严重影响患者的恢复，甚至危及患者的生命。本研究主要分析前列腺增生患者在前列腺电切术后围手术期发生膀胱挛缩的影响因素，现将结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  调查对象

选取2018年1月1日- 2023年1月1日医院收治的153例BPH患者作为调查对象，将发生膀胱挛缩的患者76例作为病例组，根据组间基线资料均衡可比原则，另选取77例未发生膀胱挛缩的患者作为对照组。纳入标准：符合2019版《中华泌尿外科疾病诊断治疗指南》对前列腺增生患者的定义；前列腺电切病理结果均符合良性前列腺增生且年龄≤85岁；临床资料完整；患者认知正常。排除标准：具有手术禁忌证的患者；排除严重心肺功能异常的患者；排除具有精神疾病、无法正常沟通交流或无法配合者；排除前列腺肿瘤、膀胱肿瘤或其他恶性肿瘤的患者；排除因各种要求退出研究的患者。

病例组患者中，年龄56～91岁，平均73.1±7.9岁；前列腺体积26.2～273.2cm3，平均108.46±50.72cm3；前列腺重量14.3～149.2g，平均59.22±27.69g。对照组患者中，年龄53～88岁，平均70.7±6.8岁；前列腺体积31.9～202.1cm3，平均84.47±37.63cm3，前列腺重量17.4～101.3g，平均46.22±20.55g。两组患者年龄、前列腺体积、前列腺重量等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究依照《赫尔辛基宣言》要求开展，且通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签属知情同意书。

1.2  调查内容及方法

通过查阅病历资料收集和整理患者基本情况，主要包括患者年龄、前列腺体积、前列腺重量、术前血糖情况、尿路感染的发生情况、手术中时间长短（≥2h）、术后是否发生膀胱挛缩等。

1.3  手术方法

麻醉成功后，常规消毒铺巾，使用WOLF Fr24电切镜插入尿道，前列腺电切设定功率为140 W，前列腺电凝设定功率为60W。在持续充注温和生理盐水的情况下，首先在前列腺电切镜外鞘上均匀涂抹上石蜡油，提起患者阴茎后将前列腺电切镜缓慢插入尿道中，直至膀胱颈口前列腺部，拔除内鞘，插入WOLF电切镜，观察膀胱及前列腺整体的情况，在确认双侧输尿管开口后，对尿道挤压明显的前列腺部分予快速切除并电凝止血，电切出流出道后，首先切除7点钟方向的前列腺中叶，保证视野清晰及冲水通畅，电凝止血前列腺中叶后，再行切除左右侧叶，直至前列腺窝呈现出椭圆状通道，最后再修剪切除前列腺尖部靠近精阜（0.5cm左右）的增生组织，以精阜为标志，避免损伤尿道外括约肌，避免损伤双侧输尿管开口，重新电凝止血切除平整的前列腺腺体剩余部分，后切平膀胱颈口，继续电凝止血，在温和生理盐水冲洗下，冲洗出前列腺碎片，向膀胱继续灌注生理盐水，继续切除隆起的前列腺腺体，直至可见前列腺下方的少量脂肪组织，最后电凝止血，加强前列腺膀胱颈口处的部分，最后冲洗出剩余碎片，取出电切镜后做排尿试验：即轻轻挤压腹部，观察尿道口排尿是否流畅，尿线是否为均一直线，停止挤压腹部后，观察患者尿道口是否持续有尿液流出，即评估患者即刻尿失禁情况[2]。

1.4  膀胱挛缩判定标准

膀胱挛缩共分为轻度、中度、重度等3个级别，轻度患者：手术后自感尿频，出现留置导尿的不适感，伴排尿疼痛，肛门坠胀伴里急后重，夜间睡眠质量差；中度患者：患者排尿疼痛感较轻度患者加重，围手术期留置导尿中出现疼痛感，患者有排便困难，自诉下腹部及膀胱周围疼痛，夜间无法正常入睡；重度患者：查体下腹部僵硬伴疼痛、尿道周围溢血溢液，冲洗液大量返流颜色加深[3]。

1.5  数据分析方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义

2  結果

2.1  影响患者术后发生膀胱挛缩的单因素分析

病例组患者合并尿路感染、手术时间（≥2h）、合并糖尿病比率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明合并尿路感染、手术时间（≥2h）、合并糖尿病等均为术后发生膀胱挛缩的影响因素，见表1。

2.2  影响患者术后发生膀胱挛缩的多因素分析

以患者术后是否发生膀胱挛缩为因变量，以合并尿路感染、手术时间（≥2h）、合并糖尿病等影响因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，合并糖尿病（OR=0.106）、手术时间≥2h（OR=0.085）、合并尿路感染（OR=0.053）为患者术后发生膀胱挛缩的危险因素（P<0.05），见表2。

3  讨论

良性BPH是目前中老年男性患者最常见的疾病之一，药物治疗对BPH患者改善其下尿路症状效果一般，仅能延缓患者BPH所导致的下尿路症状的加重情况[4]。目前根据2019版《中华泌尿外科疾病诊断治疗指南》，前列腺电切术仍是应用最广泛，治疗成本相对较低，术后并发症相对较少的治疗方案，为良性BPH患者治疗的金标准[5]。BPH的发生发展与年龄存在密切联系，具体则包括进行性增大的前列腺体积、由此伴发的症状不断加重，如尿频尿急、夜尿增多、尿流变细等，严重时伴有急性尿潴留[6]，后续如不进行对症治疗，可能出现不可逆的膀胱功能受损，双侧肾脏积水，严重时甚至影响肾脏功能[7]。良性BPH患者本身合并糖尿病、尿路感染的情况较多，其直接或间接对BPH手术及围手术期产生影响。

本研究通过对前列腺电切术后围手术期膀胱挛缩的高危因素进行单因素、多因素回归性分析，患者的手术时间≥2h、并发糖尿病、尿路感染等均为膀胱挛缩的危险因素。因此对前列腺电切术后出现的膀胱挛缩，临床上可制定相应策略：①对于糖尿病患者：糖尿病是中老年患者常见的慢性疾病之一，通常具有隐匿性、发展缓慢的特点[8]，很多患者在住院之前并不知道自己患有糖尿病，糖尿病对膀胱及其周围血管和血供的影响较大，容易伴发前列腺疾病，而根据本次研究，BPH手术的高危因素之一为糖尿病，患者在住院治疗进行手术之前，需要首先充分完善血糖监测，且术前及术后对患者血糖的控制非常重要，及时调整患者血糖至围手术期相对正常值，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右[9]，如患者口服降糖药物效果不佳，必要时需使用长效胰岛素调整血糖，对胰岛素抵抗的患者，需增加胰岛素剂量，以维持患者血糖控制在围手术期正常值[10]。②对于尿路感染的患者：尿路感染是良性BPH患者最常见的合并症之一，其多与细菌、真菌感染有关，而以大肠埃希菌为最常见的细菌[11]，如不积极预防治疗尿路感染，患者极易出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状，甚至出现严重的急性前列腺炎症，严重影响患者的生活质量[12]。良性BPH患者合并严重的尿路感染，临床上首先根据泌尿系常见细菌进行经验性用药，如喹诺酮类、头孢类抗生素为主[13]，如有已完善尿液培养的患者，根据其尿液培养细菌或真菌的结果，予对应抗生素治疗，控制感染后再进行手术，对患者术后出现膀胱挛缩，有显著性预防作用，术后留置导尿可使用软性三腔导尿管，大腿牵拉固定三腔导尿管，予温和生理盐水进行膀胱持续冲洗，直至患者膀胱冲洗尿液颜色变浅，使用防返流集尿袋可显著避免细菌真菌及尿液的返流，减少刺激和疼痛的发生。临床上遇到术后尿液培养结果阳性的患者，应及时更换抗生素。有研究表明，90%多重耐药菌与院内感染相关，抗生素的不合理应用也是导致多重耐药菌产生的重要原因，抗菌药物的选择主要依据药敏试验结果、抗菌药物指征、患者临床特征、实验室指标以及对院内耐药菌分布的情况进行对症治疗[14]。③对于手术时间长的患者：前列腺电切术相对腹腔镜或开腹的前列腺切除术，有以下几个特点：一是手术创伤较小：腹腔镜手术和开腹手术，其对前列腺及腹腔周围组织可能有不可逆的损伤，尤其对性腺神经和逼尿肌影响较大，术中出血较多，术后恢复时间较长，目前已不是良性BPH患者手术首选。二是住院费用较少：由于腹腔镜手术和开腹手术术后恢复时间较长，术中可能使用一次性穿刺类套件，止血纱布等医用耗材，手术费用较前列腺电切术明显提高，患者更容易接受前列腺电切术。由于以上几个优点，虽然前列腺电切术手术时间较短，但患者出现术中出血较多，术中出现膀胱痉挛，仍会严重影响手术时间，此时可使用膀胱穿刺造瘘术，该方法具有操作简单，缩短膀胱冲洗时间及术后住院时间，明显减少术中出血，术后并发症发生率低[15]。在手术方法上，如遇到大体积的前列腺患者进行前列腺电切术，术中应对出血点进行及时的止血处理，防止影响视野及手术操作，增加输尿管阻塞发生风险，严格控制冲洗液的温度，减轻对前列腺正常组织的影响，以此来减少前列腺电切所需要的时间[16]。在电切环切除出相应通道后，即刻停止手术，进行电凝止血，减少不必要的手术时间。

综上所述，前列腺电切术后围手术期膀胱挛缩的高危因素为手术时间长、合并糖尿病、严重的尿路感染，临床上应根据患者所对应情况，采取个体化的临床治疗措施，以避免患者术后出现严重的膀胱挛缩症状。

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[2023-08-01收稿]