妊娠期李斯特菌感染20例临床分析

金 莹,张诗茂,王露颖,宿 宓,吴藤岚,罗 丹

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院,成都 610091)

李斯特菌属革兰氏阳性菌,其中单核细胞增生性李斯特菌可引起人类感染[1],为食源性条件致病菌,通过污染的食物感染人类。人群普遍易感,但发病症状及严重程度与宿主免疫状态相关,孕妇、新生儿及老年人等免疫力低人群为高发人群,感染可引起严重的临床症状[2]。孕妇感染可能出现流产、死胎、死产及早产,新生儿感染可能出现败血症、脑膜炎等。本文回顾分析20例妊娠期李斯特菌感染孕妇的临床资料,分析其诊治过程,以期增加临床医生对李斯特菌病的认识,尽可能改善母儿结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月至2021年12月在成都市妇女儿童中心医院产科住院分娩并诊断李斯特菌感染的孕妇20例。

1.2 诊断标准 妊娠期李斯特菌病:孕妇无菌部位(血液、胎膜、脑脊液)采集的标本中检出李斯特菌;或从非无菌部位(阴道分泌物、咽部分泌物等)采集的标本中检出李斯特菌,同时胎盘病理改变符合急性绒毛膜羊膜炎;或新生儿出生3天内出现李斯特菌败血症。伴或不伴有发热、腹痛、腹泻等症状。新生儿李斯特菌病:新生儿出现败血症临床表现,血液、脑脊液或其他无菌腔液检出李斯特菌。

1.3 分析指标 回顾分析20例患者的一般情况、起病情况、分娩情况、围产儿结局、实验室及病理结果、治疗及预后。分析其新生儿的产时情况、治疗情况及预后。

2 结 果

2.1 一般资料 20例患者年龄19～41岁,中位年龄30岁,孕次1～4次,产次0～1次。

2.2 起病及分娩情况 20例患者的发病孕周28+1～39+5周,起病至就诊间隔时间为1h至2d,55.5%(11/20)的患者出现症状1d内就诊。就诊的症状包括:腹痛、发热、胎动异常、上呼吸道感染样症状,分别占60.0%(12/20)、60.0%(12/20)、40.0%(8/20)、10.0%(2/20)。6例出现高热,占30.0%(6/20),最高体温39.9℃。3例患者入院前有不洁饮食史。除1例入院时为死胎外,其余19例孕妇中15例入院后出现胎心电子监护异常或胎儿窘迫征象,1例放弃宫内胎儿,入院后胎死宫内。患者起病至分娩间隔5h至3d,分娩孕周28+1～39+5周,17例早产,3例足月产。35.0%(7/20)为阴道分娩,65.0%(13/20)为剖宫产。70.0%(14/20)发现羊水粪染,15.0%(3/20)发现血性羊水。18例活产新生儿中,44.4%(8/18)出现新生儿窒息,其中轻度窒息与重度窒息各占22.2%(4/18)。患者的起病及分娩情况,见表1。

表1 20例妊娠期李斯特菌感染孕妇的起病及分娩情况

2.3 检查及治疗情况 20例患者的胎盘病理检查均见急性绒毛膜羊膜炎,其中1例见脐动脉血栓形成,2例见绒毛间隙脓肿。19例患者血培养或羊水培养见李斯特菌,1例患者未行血培养及羊水培养,因新生儿血培养李斯特菌阳性从而诊断妊娠期李斯特菌病。18例自入院起即使用抗生素治疗,13例初始治疗为一代头孢,3例为二代头孢,2例为三代头孢。18例调整为青霉素类药物,2例入院未使用抗生素者因细菌培养阳性结果时已出院,血象及体温正常,给予三代头孢口服治疗。所有产妇均预后良好。患者的实验室检查及治疗情况,见表2。

表2 20例妊娠期李斯特菌感染孕妇的检查及治疗情况

2.4 新生儿情况 18例活产新生儿均在出生后1d内出现症状。17例血培养检出李斯特菌,诊断李斯特菌病,占94.4%(17/18)。1例新生儿两次行血培养阴性,仅诊断新生儿肺炎。6例新生儿因病情严重家长放弃治疗,12例新生儿经治疗后好转,住院时间14～49d。11例患儿的初始治疗涵盖了青霉素类药物,7例患儿的初始治疗为三代头孢菌素单药。新生儿的治疗及预后情况,见表3。

表3 18例新生儿的治疗及预后情况

3 讨 论

目前关于李斯特菌的报道大多见于欧美,亚洲发病率较低的原因是没有完善的监测体系。在法国和美国,李斯特菌病是强制性法定报告疾病,并建立了相应的监测系统[3]。据报道,美国李斯特菌病的发病率约为(0.3～0.71)/10万,病死率可达30%[4]。我国尚未将李斯特菌纳入传染病监测系统,但文献上可见来自不同单位的病例报道。北京协和医院王焕玲等[5]统计了2011年至2017年间我国大陆地区的李斯特菌感染情况,病例总数562例。文献显示,我国孕妇李斯特菌感染率约为0.012%～0.03%[6-9]。本研究统计本单位过去5年的妊娠期李斯特菌病例,发生率为0.023%(20/85953),猜测李斯特菌感染的实际情况可能大于现有报道。

李斯特菌感染初期表现无特异性,包括上呼吸道感染、发热、肌肉痛、腹泻等[10],胎儿窘迫通常发生在母体出现感染症状后的1～14d[11]。也有文献报道,约30%的妊娠期李斯特菌病患者无明显症状[12]。不洁饮食史可能为诱因,本研究仅3例有病程记载的不洁饮食史,猜测原因可能与李斯特菌病的诊断存在延后有关,首诊医生针对性询问病史存在一定困难。李斯特菌引起宫内感染时,可出现胎动减少、腹痛等症状,通常为孕妇就诊的主诉症状。本研究中,孕妇就诊的前三位症状为腹痛、发热及胎动异常。本文对早产、发热的孕妇行胎盘病理检查及羊水培养,对孕妇体温≥38.5℃者行血培养,有1例孕36+1周因胎儿窘迫行剖宫产者仅行胎盘病理检查,未行羊水培养及血培养,最后根据新生儿血培养结果诊断孕妇李斯特菌感染。可见对于不明原因早产、发热及胎儿窘迫的孕妇行胎盘病理检查及羊水培养、血培养有助于李斯特菌感染的甄别。

李斯特菌通过直接侵入和感染细胞的方式穿透胎盘屏障[1],可导致流产、早产、死胎、新生儿窒息、新生儿败血症及中枢神经系统后遗症等严重不良结局[6],胎儿及新生儿死亡率可高达30%。王焕玲等[5]报道,围产期李斯特菌病自然流产及新生儿死亡率为32.68%。有学者认为,李斯特菌感染的妊娠结局与孕周及症状相关,孕周越小受影响越严重,孕妇症状出现越早、程度越严重,胎儿活产率越低[6]。本研究中患者均为晚孕期,考虑可能与部分中孕期感染性流产、死胎孕妇未行李斯特菌相关检查有关。Li等[7]报道孕中期感染发生胎儿及新生儿病死率为100%,妊娠晚期为14.3%。本文20例患者中,胎儿及新生儿病死率为40.0%(8/20)。

李斯特菌是导致西方人群新生儿化脓性脑膜炎的第3位致病菌,仅次于B族链球菌及大肠埃希菌[10]。新生儿李斯特菌病的发病率约为(8～8.6)/10万,死亡率约为20%～60%[11,13]。与母体症状相比,患儿病情通常更严重。新生儿李斯特菌病的主要表现为败血症、呼吸窘迫或肺炎和脑膜炎[11,14]。本研究17例新生儿诊断李斯特菌病,均诊断败血症、呼吸窘迫或肺炎,8例诊断化脓性脑膜炎,与文献报道相符。

根据出生后症状出现的时间,新生儿李斯特菌病分为早发型(生后第0～6天)和晚发型(生后第7～28天)。早发型多见于早产儿,感染来源为细菌的垂直传播[15]。临床表现包括呼吸窘迫(气促、呻吟、呼吸暂停)、发热、皮疹、黄疸或嗜睡等。晚发型常见于无症状母亲所生的足月儿,多为获得性感染,感染高危因素是患病产妇与新生儿的密切接触[16-17],常见表现为败血症和脑膜炎[18]。本研究中17例患儿均为早发型感染,其中早产15例,足月2例。

李斯特菌对头孢菌素天然耐药,其治疗首选青霉素类抗菌药,青霉素过敏者可使用甲氧苄啶/磺胺甲唑,青霉素、磺胺均过敏者可选用美罗培南[9]。对妊娠期李斯特菌病孕妇,及早给予足量的覆盖李斯特菌的抗生素治疗,可在一定程度上改善新生儿结局[16]。袁婷婷等[19]报道1例孕16周感染李斯特菌的孕妇,采用阿莫西林克拉维酸钾治疗2周,妊娠至40周分娩,母儿结局良好。本研究中所有孕妇的初始治疗均为经验性用药,以一代头孢为主,未覆盖李斯特菌。18例产后调整为青霉素类药物,2例未进行初始治疗,后根据培养或胎盘病理结果加用口服药物治疗,所有产妇均预后良好。因此也有人认为,即使没有经过任何治疗,大部分妊娠期李斯特菌感染的孕妇在产后恢复正常[6]。

新生儿李斯特菌病的治疗首选氨苄西林,可根据病情变化更换抗生素[20]。本研究中11例患儿的初始治疗涵盖了青霉素类药物。根据患儿病情变化调整抗生素,甚至有患儿经两次抗生素升级至美罗培南,最长住院时间49d,可见李斯特菌对新生儿病情影响大。

综上,李斯特菌感染并不罕见,但病例报道有限,漏诊原因与其发病特点有关,部分患者无典型症状,部分患者疾病进展快,就诊时可能已发生流产或死胎,分娩时未能采集标本进行细菌学检测。由于妊娠用药的特殊性,妊娠期发热或怀疑感染的患者,首选抗菌药物一般为头孢菌素,而李斯特菌对头孢类天然耐药,可能导致疾病延误,错过最佳治疗时机。因而,妊娠期妇女出现发热、腹痛、胎动异常等可疑李斯特菌病症状时,应尽早行血液、羊水培养、胎盘病理等检查,排查确诊,采用覆盖李斯特菌的抗生素治疗。