子宫附腔的研究进展

曹玉盈,杨 瑾,周芳竹,李 圃

(1.天津医科大学中心妇产科临床学院,天津 300000;2.天津市中心妇产科医院,天津 300000)

子宫附腔(accessory cavitated uterine mass,ACUM)是一种相对未被充分认识的疾病。美国生殖医学学会(the American Society for Reproductive Medicine,ASRM)2021年版苗勒管异常分类[1]包括苗勒氏发育不全、宫颈发育不全、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、阴道纵隔、阴道横隔、复杂异常共九大类,但ACUM未划分其中。本文现对ACUM的流行病学、临床特征、鉴别诊断、治疗等方面进行综述,以期提升临床医生对ACUM的认知,为临床诊疗提供思路。

1 发病率及发病机制

ACUM在2010年由Acién等[2]首次报道,文献多为个案报道,发病率尚不清楚。患者均为绝经前女性,以年轻未育女性为主,青春期尤甚[3],无围绝经期及绝经后女性。其病因及发病机制不明确,目前主流观点认为,ACUM为一种新型苗勒管异常。苗勒管是泌尿生殖系统发育的一个重要方面,在抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone,AMH)的影响下,导管发育成子宫、输卵管、宫颈和阴道上1/3。苗勒管的发育受到不同信号分子和基因表达的调控,其中任何一种异常均能导致整个发育过程的异常。ACUM可能是由于圆韧带附着水平关键区域苗勒管组织的重复和持续存在所致,可能与腹膜引带功能障碍有关[4],确切机制有待进一步研究。

2 病理特征

从外观上看,肿物主要位于子宫前外侧壁圆韧带止点处下方,是与正常子宫腔不相通的孤立的凸起肿块。位于子宫左侧或右侧,约60%为右侧,40%为左侧。肿物大小不一,多为2～4cm,腔内直径多为1～2cm。肿物同时伴随子宫其他部位的正常及双侧附件正常,切开囊腔可见有巧克力色液体流出。组织病理学以腔内衬有功能性子宫内膜,有出血,腔外包绕平滑肌组织[5]为特征,腔内壁CD10、雌激素受体(estrogen receptor,ER)和孕激素受体(progesterone receptor,PR)均阳性,这是正常子宫内膜的标志。而腔外平滑肌组织的结蛋白、ER和PR-4染色阳性。

3 临床表现

患者最常见的症状是严重痛经并进行性加重和(或)反复出现的盆腔痛,可能发生在月经之前、期间或之后,更为甚者疼痛时间长达20多天,以肿物侧下腹部为著,偶有表现为腹部绞痛。好发人群多为青春期女性,故痛经多在月经初潮后不久即出现,且非甾体类抗炎药等常规镇痛药物不能缓解,但患者的月经周期、经期和经量等均无异常。ACUM女性疼痛可能机制是月经血在空腔内积聚,导致压力和疼痛的大幅增加。这种导致疼痛的机制也可见于生殖道梗阻性畸形患者。

有报道称ACUM患者伴有不孕,但由于其同时合并子宫内膜异位症等,故很难直接认为不孕与ACUM有关。目前无关于单纯诊断为ACUM患者不孕的文献报道。妇科检查双合诊时若可触及肿物,则类似于子宫平滑肌瘤,肿物多伴有压痛。

4 辅助检查

ACUM患者包括血常规、肿瘤标记物等实验室指标均未见异常,故只能依靠影像学技术提供的线索做出判断。ACUM在二维超声可见肌壁内囊肿,内含与血液一致的回声物质,子宫和附件正常。2021年发表的一篇文章中[6],被诊断为ACUM的2例患者,1例经直肠超声显示子宫右侧有一3cm高回声肿块,另1例二盆腔超声显示子宫左侧有一3cm低回声肿块,由于文献未展示超声图像,故是否在不同情况下显示不同的回声强度尚不明确,这有待更多的超声报告进一步验证。也有学者提出[7],内部内容物呈毛玻璃样中央单腔时,应考虑ACUM。彩色多普勒超声影像中显示肿块周边有血管,而腔内无血管。由于本病罕见,以及广泛的鉴别诊断,故超声诊断的准确性受到一定限制。

盆腔磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查为诊断ACUM时常用的影像学方法。两项关于ACUM的较大回顾性研究中[7-8],所有病灶均呈T1高信号并伴有T2阴影效应,病灶壁由T2低信号肌层形成,子宫内膜显示腔内衬有薄的T2加权图像上轻微的高信号。MRI有助于全面评估子宫壁,对于确定病变的位置、大小、性质等具有极高价值,ACUM特征性的MRI表现可做出准确的诊断。

宫腔镜检查对诊断及鉴别诊断提供一定帮助,即直视下观察子宫和颈管内情况,不仅能确定病灶的大小、部位,且能进行组织取材送病理检查,大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。ACUM表现为正常子宫腔形态及双侧输卵管开口,故可与其他一些先天畸形进行鉴别。

子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)有助于诊断,根据造影剂在盆腔内的显影情况分析输卵管和宫腔的形态、有无阻塞及阻塞的部位等情况。临床多用于不孕患者,主要通过显示正常子宫内膜腔的形态对ACUM的诊断起间接作用,目前临床应用受限。

Shah等[9]利用三维超声成功诊断1例ACUM并进行治疗,在三维超声冠状面上,可显示肿块的具体位置,宫腔及输卵管形状正常。该作者认为,三维超声作为一种低成本且无创的检查手段,不仅能明确诊断,而且能与其他苗勒管畸形相鉴别,效果可与MRI相媲美。目前相关文献资料虽有限,但可能成为未来诊断ACUM的另一重要工具。

5 诊断

组织病理学被认为是诊断ACUM的“金标准”。ACUM诊断标准[2]:孤立的囊样肿块;正常的子宫腔、输卵管和卵巢;有切除肿物和病理改变的外科病理检查;腔内衬有子宫内膜上皮腺体和间质;腔内有巧克力棕色液体内容物;没有子宫腺肌病(如已行子宫切除术),但在肿块附近的子宫肌层可能有小的腺肌病灶。完全符合上述诊断标准才可确诊。术前根据患者的病史、临床症状、辅助检查结果及医师对ACUM的认知,可做出相应诊断。

6 鉴别诊断

6.1 囊性腺肌病 囊性腺肌病属于局灶性子宫腺肌病的一种,为子宫内膜基底层陷入子宫肌层所致,又称为囊性子宫腺肌瘤或子宫腺肌病囊肿。常以严重痛经为主诉就诊。通常发生于严重子宫腺肌病生育期女性,患者年龄一般较大,多伴有妊娠分娩史、宫腔操作史、子宫手术史等病史。囊性腺肌病的特征为子宫肌层内出现1个或多个囊腔,囊腔内含棕褐色陈旧性血性液体,囊腔内衬上皮有子宫内膜腺体和间质成分[10]。病变的边缘较模糊,无特殊的解剖部位特点。Peyron等[8]报道,囊性腺肌病倾向于累及或靠近子宫内膜-肌层交界处,而ACUM总位于子宫肌层外侧,即与囊性腺肌病相比,ACUM与子宫腔的距离更大。且在MRI表现中[11]囊性腺肌病囊性成分在T1加权图像上出现高信号,在T2加权图像上出现低信号,周围有腺肌组织。综合以上各方面可对两种疾病加以鉴别。

6.2 单角子宫合并有功能内膜的残角子宫 该病为一种先天性苗勒管畸形,是由于其中一根苗勒管不能向泌尿生殖窦延伸,而对侧苗勒管发育正常所致。残角子宫分两型:Ⅰ型为残角侧子宫腔有子宫内膜,与单角子宫腔相通;Ⅱ型为两腔不相通。当有功能性内膜的Ⅱ型残角子宫有积血潴留时易与ACUM相混淆。临床表现有痛经进行性加重,其常合并有输卵管伞端发育不良、泌尿系统发育异常等情况。MRI[12]显示该先天性异常子宫角具有椭圆或管状结构,没有任何包围的纤维层。真正的宫腔只有一条输卵管,宫腔镜示单个输卵管开口,HSG亦有助于协助诊断,可进行泌尿系的检查帮助排除某些苗勒管畸形。

6.3 子宫肌瘤退行性变 子宫肌瘤是由平滑肌细胞和纤维结缔组织组成的最常见的女性生殖器良性肿瘤,常见于30～50岁妇女,20岁以下少见,多无明显症状,或以经量增多、经期延长、下腹包块、压迫症状为主,常不会有严重痛经。肌瘤常见包括有玻璃样变、囊性变、红色变等多种变性,但其边界清楚,数量常为多个,且在肌瘤变性前多有原子宫肌瘤的证据。经MRI、超声等影像学技术常可明确诊断。

6.4 Robert子宫 该种先天性畸形主要为:子宫分隔偏于宫腔一侧,将该侧宫腔完全封闭,使之成为与阴道或对侧宫腔不相通的盲腔,但该盲腔与一侧输卵管相通。临床表现为原发性痛经并进行性加重。经超声及MRI检查可鉴别,宫腹腔镜联合检查见梗阻宫腔与输卵管相连,宫腔镜下只可见一侧输卵管可明确。

6.5 幼年囊性腺肌瘤 幼年囊性腺肌瘤(Juvenile Cystic Adenomyoma,JCA)和ACUM区分不清,医学界争论较大。JCA由Takeuchi等[13]于2010年提出,认为JCA可能是子宫腺肌病的一种囊性变体,而不是先天性异常。其独有的诊断标准:患者年龄≤30岁;囊性病变直径≥1cm,独立于子宫腔,在诊断图像上被肥厚的子宫肌层覆盖;伴有严重痛经即可诊断。这种说法得到了一些学者的支持[14],认为JCA和ACUM是两种疾病实体。文献表明[15],JCA与ACUM的临床和病理结果非常相似,但JCA病灶周围有更严重的子宫腺肌病,这与ACUM不同。目前已发表文献表明,更多学者支持JCA是ACUM,并且可能是一种特殊类型的ACUM,具体情况有待进一步研究证实。

7 治疗

7.1 保守治疗 非甾体类抗炎药、口服避孕药等都无法缓解疼痛,促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone-antagonist,GnRH-a)可部分缓解,停药后症状迅速复发,故目前尚无有效药物用于治疗ACUM。乙醇硬化法作为一种保守性方法治疗子宫内膜异位囊肿在临床已有应用,2020年首次以该种方式治疗ACUM[16],在阴道超声引导下,抽取5mL巧克力棕色液体,将5mL 96%酒精放入腔内15min,手术结束时抽取所有酒精。试图利用乙醇破坏ACUM内壁正常的子宫内膜,从而减少月经液体在ACUM腔内的积聚。患者术后症状立即缓解且恢复时间短,实现短期内怀孕,随访两年内未复发。随后的报道中4例行乙醇硬化法的患者只有1例复发[17]。但此法目前应用还不广泛,乙醇的浓度、量及在腔内存留时间、是否术毕抽出腔内液体等并不明确,且长期疗效及是否存在其他隐患尚不可知。

7.2 手术治疗 常用经腹腔镜[5]或开腹[18]病灶切除术,ACUM体积普遍较小,在子宫外侧突出程度并不明显,故有学者提出开腹优于腹腔镜手术,可实现肿物精准切除。但随着腹腔镜技术的日益发展及术中超声的辅助,效果与开腹手术无明显差异。Peyron等[8]提出使用子宫平滑肌瘤的FIGO分类来描述ACUM在子宫肌层内的位置,外科医生或许可更好地预测肌层中的穿透深度以去除病灶。其他手术方法,如超声引导下的射频消融、单极烧灼单切口、使用机器人手术等都有报道。对于无生育要求的女性,也可选择全子宫切除术[19]。完全切除病灶被认为是彻底解决患者症状最有效也是最终的途径。

8 预后

与内异症不同,ACUM术后无需高效孕激素、GnRH-a等辅助用药。病理为良性,且无恶性变的案例,预后好,病灶切除完全则无复发。

ACUM作为一种罕见的苗勒管畸形,很多临床医生对其并不知晓。Rackow建议[20]ACUM值得在ASRM2021年版苗勒管异常分类新增“复杂异常”类别中提及。目前需要医学界统一术语,避免分类学框架重叠,也有助于促进更多病例的收集,更加彻底地了解此种疾病,提升妇科医生的认知,以便更快更准确地解决患者病痛。希望我国尽快规范有关ACUM的诊治策略,制定中国专家共识或指南。