妊娠期及产褥期肺水肿50例临床分析*

唐冬梅,胡正昌,周胜兰,宿 宓,熊 雯,魏素梅,罗 丹

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 a.重症产科;b.成人重症医学科,成都 610091)

肺水肿是一组以低氧血症为主要临床表现的心肺系统疾病,通常指多种因素造成的肺血管外间质或肺泡内液体的异常积聚,分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。心源性肺水肿是由较高的肺毛细血管压导致液体流动出现异常[1-2]。非心源性肺水肿是由肺毛细血管压升高以外的其他因素导致蛋白质和液体的异常积聚引起[3],可发生于心功能正常的孕产妇,主要表现为严重的低氧血症,发病急,进展快[4]。本研究通过总结妊娠期及产褥期肺水肿50例患者的临床资料,探讨妊娠期和产褥期肺水肿的高危因素、治疗方案及预防措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源 成都市妇女儿童中心医院2018年1月至2022年12月共分娩87080例,其中肺水肿患者50例,发生率为0.057%。50例肺水肿患者中,2例为妊娠期发病,48例为产褥期发病。纳入标准:有肺水肿的影像学证据,伴或不伴肺水肿的症状或体征。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者的一般资料、原发疾病、终止妊娠原因,肺水肿发生时间、临床表现、CT结果、治疗过程及围产结局。

2 结 果

2.1 患者临床特征 患者平均年龄(31.1±4.2)岁,平均体质量指数(body mass index,BMI)(27.9±3.6)kg/m2,其中BMI>25kg/m2者42例(84%),>28kg/m2者26例(52%),>30kg/m2者8例(占16%)。平均分娩孕周(36.3±4.1)孕周。11例为辅助生育技术后妊娠(7例双胎)。患者均以剖宫产终止妊娠,原因前3位为妊娠期高血压疾病(20例,占40%)、双胎(8例,占16%)及前置胎盘(5例,占10%)。术中补液>1000mL者14例,其中6例前置胎盘,5例双胎。14例患者中,5例因产后出血给予输血和(或)自体血回输治疗。

2.2 肺水肿发生时间及临床表现 50例患者中,44例有不同程度的症状及体征,胸闷17例(34%),咳嗽12例(12%),气紧10例(20%),发热5例(10%);余6例患者其他病症需行胸部CT意外发现。妊娠期发病2例,产后发病48例,其中术后当日8例,术后第1天24例,术后第2天6例,术后第3天4例。50例患者均行CT扫描,其中40例伴有不同程度的胸腔积液。

2.3 治疗经过 50例患者均行吸氧等对症支持治疗,37例因吸氧不能改善转入ICU,2例使用有创呼吸机(1例系产时出血3600mL行子宫全切术,1例子痫患者,术前胸部CT提示肺水肿)。40例患者行抗生素治疗,21例采取了利尿,19例因白蛋白低、水肿输注人血白蛋白。

2.4 母儿结局 发生产后出血者8例,出血超过2000mL者2例,均系双胎(1例产时出血3100mL术中行子宫次全切除术;1例合并前置胎盘,产时出血3600mL行子宫全切术)。24例早产(含8例双胎),26例足月产;窒息8例,均为早产,其中重度窒息1例,为33+6周重度子痫前期患者,并发胎儿生长受限,出生体重1260g。50例患者经治疗均痊愈出院,住院时间4～24d,平均(8.9±4.1)d。

3 讨 论

3.1 肺水肿的诊断 肺水肿是妊娠期及产褥期少见的疾病。心源性肺水肿是静水压增高性肺水肿,是由高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、二尖瓣狭窄、容量超负荷等引起的肺毛细血管静水压增高,致血管内液体外渗最终产生肺水肿。其影像学表现主要为小叶间隔对称性均匀光滑增厚,支气管壁增厚出现支气管袖套征,肺泡水肿出现磨玻璃影并可合并实变,磨玻璃影常趋于肺门旁区且呈重力性分布。非心源性肺水肿是肺毛细血管通透性增高所致,主要病因为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[2]、高原性肺水肿和神经源性肺水肿。本组病例均系非心源性肺水肿。其他原因包括阿片类物质过量引起的肺水肿、肺栓塞、子痫、输血相关的急性肺损伤和急性肾损伤[5]。其影像学表现磨玻璃影或实变影,因炎症损伤多在肺外周明显,不受重力影响、不随重力分布,血流分布无肺血转流等表现,无明显间质性肺水肿表现,不出现“袖套征”,也无间隔线,也不伴随心影增大等表现[6]。单独低白蛋白血症不会引起肺水肿。本组50例患者中,44例有不同程度的症状及体征,余6例系其他病症需行胸部CT意外发现,可能与患者年轻、代偿能力佳有关。国外研究提示,肺水肿发生率为0.08%[7],孙彩萍等[8-11]报道发生率为0.02%～0.14%,其他多为个案报道。本研究结果显示,我院肺水肿发生率为0.057%,与国内外文献相符。

3.2 肺水肿的高危因素 研究表明,子痫前期是肺水肿的高危因素[12],其他因素包括高龄、多次妊娠、慢性高血压合并妊娠、联合使用保胎剂和产前皮质类固醇(如倍他米松)、血浆胶体渗透压低和输注过多的晶体和胶体等[13-14]。倪美兰等[11]报道27例肺水肿患者,其中10例重度子痫前期,7例双胎妊娠。本研究结果显示,导致肺水肿的前三位原因为妊娠期高血压疾病(占40%)、双胎(占16%)、前置胎盘(占10%)。

子痫前期时由于外周小血管痉挛使外周阻力增加,左心输出量下降造成左室舒张末压增高,肺静脉回流阻力增加,进而肺毛细血管压升高,易发生心源性肺水肿[15]。同时,产后回心血量增加,心脏前负荷明显增加,致肺毛细血管静水压增加。双胎孕妇妊娠期血容量增加约50%～60%,产后回心血量相比单胎增加,心脏前负荷增加。双胎孕妇膈肌抬高,心肺负担重,若合并妊娠期高血压疾病,大大增加了产后肺水肿的发生率。此外,重度子痫前期时,血管内皮细胞受损,毛细血管通透性增加,若合并双胎,这两种因素相互作用,亦是发生非心源性肺水肿的重要原因[16-17]。对于前置胎盘患者,为防止产后出血,剖宫产术前快速给予一定量液体扩容。若术中发生产后出血,会使用多种促宫缩药物,此类药物中大剂量缩宫素在心血管系统中具有广泛的作用,由心脏和血管中的催产素受体介导,可减少动脉血管紧张,导致血压降低、心率代偿性增加及心肌需氧量增加。同时,缩宫素还通过刺激收集管中的水通道蛋白-2受体增加水的渗透性,导致液体潴留,产生有抗利尿作用[18]。卡前列素氨丁三醇针可能引起通气血流比异常、支气管痉挛,增加体循环和肺循环阻力,液体复苏必不可少,术后麻醉扩血管效果消退,回心血量增加,易造成液体超负荷,最终导致肺水肿甚至心衰。本组研究中妊娠期高血压疾病20例(其中子痫前期14例),双胎12例,其中7例合并妊娠期高血压疾病,4例发生严重产后出血;前置胎盘8例,3例发生严重产后出血。

超重或肥胖系是否是肺水肿高危因素,文献报道不一[12,19]。本研究结果显示,50例患者的平均BMI为27.9kg/m2,其中42例BMI超过25kg/m2,26例BMI超过28kg/m2,8例BMI超过30kg/m2。分析原因:超重患者孕期血容量增加,心脏前负荷增加;并发妊娠期高血压疾病比例高。本研究42例BMI超过25kg/m2者中17例并发妊娠期高血压疾病,26例BMI超过28kg/m2者中13例并发妊娠期高血压疾病;8例BMI超过30kg/m2者中4例并发妊娠期高血压疾病。由此可见,多因素导致超重患者肺水肿的发生,其循证医学证据有待进一步研究。

3.3 肺水肿的早期识别及治疗 肺水肿一般分为四期:细胞水肿期、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿及休克期。改善孕妇及胎儿预后,关键在于早期识别一期和二期肺水肿[20]。心源性肺水肿和非心源性肺水肿病理机制不同,但治疗原则都是迅速缓解症状和改善氧合,其治疗包括治疗原发病(如抗生素治疗感染)和支持性措施,如高流量吸氧、镇静、利尿、扩血管、解除支气管痉挛,必要时监测血流动力学以指导液体管理和心血管支持,无法改善者给予无创或有创机械通气;除支持性药物治疗外,严重的ARDS患者可能需体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[21]。产前发生的肺水肿,控制肺水肿后,原则上应终止妊娠改善孕妇及胎儿预后。

肺水肿早期表现为轻微氧饱和度下降、胸闷气紧等临床表现。对于低氧血症患者,优先考虑改善氧合,初始推荐使用哈德逊面罩吸氧,氧流量10～15L/min,血氧饱和度(SaO2)达到94%～96%(非合并COPD)后,调整为哈德逊面罩5～10L/min或鼻导管2～6L/min吸氧。髓袢利尿剂和血管扩张剂都是APE的一线治疗药物,但要注意监测尿量和血压,防止低血压导致心源性休克[22]。吗啡有镇静和扩张血管的作用,但由于增加潜在死亡风险,目前仅建议用于姑息治疗和插管前镇静[23]。对于氧疗及药物治疗后仍处于低氧和呼吸窘迫状态的患者,可同时给予机械通气。无创通气被强烈推荐应用于CPE,其通过降低左心室后负荷促进左心室收缩、增加肺泡内压以减少肺泡内渗出而改善氧合[24]。对于失去意识、不能维持气道开放、严重的呼吸困难或持续的呼吸急促(呼吸频率>40次/min)、100%吸氧浓度下血氧饱和度一直低(<90%)的患者,应首选有创通气[25]。ECMO可明显改善氧合,降低机械通气相关性肺损伤,并可降低患者的病死率,但技术复杂、需专业团队、并发症多且严重、费用高等特点限制了其临床应用[26-27]。

通过利尿剂和液量限制来降低肺动脉楔压,可改善肺功能,并可能改善预后[28]。研究表明[29],围手术期控制总液体输入小于2000mL可避免肺水肿发生,但控制输液速度比控制输液总量更重要,并建议速度<80mL/h。产后肺水肿多发生在产后3d内。若合并子痫前期患者,建议密切监护、限制静脉补液量、补液速度(<80mL/h),尽量保持液体负平衡500mL/d。对于低蛋白血症患者,积极补充白蛋白,并个体化使用呋塞米利尿,防止血容量骤增。若发生产后出血,尽量采用目标导向的液体治疗,防止液体超负荷,避免多种缩宫药物一起使用。

本研究中88%的患者有临床表现及体征;2例肺水肿于产前发生,一经诊断,均在治疗同时积极终止了妊娠;74%的患者因需给予辅助通气转入ICU,经治疗后均治愈出院,结局良好。

3.4 肺水肿的预防 对于子痫前期高危因素者,应加强产前保健,孕16周前给予小剂量阿司匹林口服;辅助生育技术妊娠者,应尽量避免多胎;对于前置胎盘,做好健康宣教,避免不必要的人工流产和无医学指征的剖宫产,从而多方面降低肺水肿的高危因素。

综上,肺水肿是妊娠期及产褥期少见并发症,妊娠期高血压疾病、双胎、前置胎盘、超重及肥胖是肺水肿的主要高危因素,多发生于产后3d内;积极预防,及早识别及对症处理,避免容量负荷,必要时给予机械通气,对改善肺水肿预后至关重要。