冠心病合并焦虑抑郁的研究进展

王宏伟 韩亚林 林棋泷 李庆 丁云馨 何淑玲

【摘要】 随着社会快速发展和生活节奏加快，冠心病发病率逐年攀升且伴随多种并发症。冠心病合并焦虑抑郁是典型“双心”疾病，“双心”症状存在严重影响患者健康。本文通过对国内外冠心病患者合并焦虑抑郁情绪障碍的研究现状进行综述，总结冠心病合并焦虑抑郁的发病机制、危险因素及干预方法，以期为冠心病患者疏解焦虑抑郁等情绪障碍提供依据。

【关键词】 冠心病 焦虑 抑郁 情绪障碍 影响因素 干预方法

Research Progress for Coronary Heart Disease Complicated with Anxiety and Depression/WANG Hongwei， HAN Yalin， LIN Qilong， LI Qing， DING Yunxin， HE Shuling. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -181

[Abstract] With the rapid development of society and the accelerated pace of life， the incidence rate of coronary heart disease is increasing year by year and accompanied by a variety of complications. Coronary heart disease with anxiety and depression is a typical "Psycho-Cardiology" disease， and the "Psycho-Cardiology" symptoms seriously affect the health of patients. This paper reviews the research status of patients with coronary heart disease complicated with anxiety and depression mood disorder at home and abroad， summarizes the pathogenesis between coronary heart disease and anxiety and depression， summarize the pathogenesis， risk factors and intervention methods， in order to provide basis for the treatment of anxiety and depression mood disorder in patients with coronary heart disease， in order to provide a basis for relieving anxiety and depression and other emotional disorders in coronary heart disease patients.

[Key words] Coronary heart disease Anxiety Depression Mood disorders Influencing factors Intervention methods

First-author's address： School of Clinical Medicine， Jiamusi University， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.040

隨着当今社会的发展、生活节奏及人口老龄化进程的加快，心血管疾病的发病率逐年攀升。其中冠心病（coronary heart disease，CHD）具有高发病率和高死亡率的特点，严重威胁我国居民的人身安全。据世界卫生组织报道，我国CHD致死率已上升至全球死亡人数第二位^[1]。CHD作为一种慢性终身性疾病，其病程迁延且常伴随多种并发症的出现，成为患者强大的心理应激源，使患者面临焦虑抑郁等情绪障碍^[2-4]。而焦虑、抑郁等负性情绪又会对CHD发生、发展及患者生活质量产生负面影响^[5]。因此，焦虑抑郁与CHD之间存在双向作用的关系^[6]。但目前CHD治疗方式主要以介入治疗、外科治疗、药物治疗等为主，忽略了患者的心理治疗，导致其抑郁焦虑等不良情绪仍有较高发生率。本文通过介绍CHD合并焦虑抑郁发病机制、危险因素及干预治疗方法，对CHD合并焦虑抑郁情绪障碍患者的研究进展进行综述，以期为日后CHD患者的临床心理干预提供依据，改善其预后，提高生活质量。

1 CHD伴焦虑抑郁的发病机制

1.1 自主神经功能紊乱

研究表明，自主神经功能紊乱在CHD与焦虑抑郁相互关系中起关键作用，交感神经与副交感神经功能紊乱，导致下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能亢进^[7]。CHD患者本身存在动脉粥样硬化，加重其心脏负荷，患者长期与这一慢性病症相处，难免产生焦虑抑郁等负性情绪，该情绪会导致交感神经兴奋，副交感神经功能减退，致使血压升高、心率加快，加重心脏负荷。交感神经兴奋作用于心脏外血管，刺激α受体，使血管回缩，血供减少，动脉内斑块的垂直应力增加导致斑块更容易脱落。同时，HPA轴功能亢进导致患者体内儿茶酚胺分泌增加，血清皮质醇增多，使交感神经与副交感神经活动失衡，激素调节紊乱，葡萄糖与脂代谢异常，血液黏稠度增加，血流速度因此减慢，动脉粥样硬化风险增加^[8]。

1.2 内皮功能损伤与炎症因子

焦虑和抑郁情绪会促进白细胞介素（IL）-6、IL-18等炎症因子释放，作用于血管内皮发生炎症反应，血管内皮组织损伤，导致斑块稳定性变差，斑块容易破裂脱落，打破患者本身的血流动力学稳定性，加速冠脉狭窄，进一步加重患者的病情^[9]。此外，在伴有焦虑抑郁情绪的CHD患者体内也发现，IL-6、肿瘤坏死因子-α等炎症介质有明显升高^[10]。

1.3 血小板活性

对CHD患者来说最重要的是血小板功能的激活与聚集。临床试验研究证实焦虑抑郁患者血清中的5-羟色胺浓度大幅增加，5-羟色胺会导致血小板活性增加，其过度聚集导致血栓形成，加剧心血管不良事件发生^[11-12]。疾病导致CHD患者血小板功能受损，随着焦虑抑郁等负性情绪的产生，加速了动脉粥样硬化的进程。

1.4 脂肪因子

近年来，脂肪因子作为CHD合并焦虑抑郁患者的观察指标逐渐受到重视。研究发现，瘦素、脂联素和抵抗素是能预测CHD不良预后的三种脂肪因子。Zhuang等^[13]研究显示了CHD合并焦虑抑郁患者中抵抗素水平的增加相比对照组非常显著，抵抗素分泌增加会导致血管内皮受损加速，斑块稳定性变差，冠脉狭窄进程也加快。

1.5 气机失调、气血失和

中医认为心主血脉，主藏神，焦虑抑郁等负性情绪会导致心志不畅，气机失调，气血失和^[14]。此外，焦虑抑郁等负性情绪会导致肝气郁结，脾失健运，心之气血不足，肾精不足，阴阳失衡，虚火扰动心神，耗伤心阴，阴血不足^[15]。

1.6 行为方式

在对CHD并焦虑抑郁患者的研究中发现，日常行为方式也是其发病机制之一，患者因负性情绪会伴随不良的生活方式，如吸烟、饮酒、熬夜等^[16]。而不良生活方式会进一步加快其发病进程。庄洪波等^[17]探讨CHD合并焦虑、抑郁患者心肺功能及运动耐量的试验结果显示心肺功能及运动耐量显著下降，这说明焦虑抑郁情绪交互作用对冠心病患者的心肺功能及运动耐量确有影响。因此，CHD并焦虑抑郁患者应当增加日常体力活动以避免和减少不良心血管事件发生。

综上，焦虑抑郁等负性情绪作为CHD的独立危险因素之一，其与CHD之间相互作用，相互影响。但是，目前对于CHD合并焦虑抑郁的发病机制尚不完全清楚，根据近年来提出的实验室观察指标，可以进一步进行研究，尤其是脂肪因子，可作为新的观察指标来对疾病预后提出展望。

2 CHD合并焦虑抑郁的危险因素

2.1 个人因素

2.1.1 性别 相对于男性而言，女性在家庭中扮演更加重要的角色，CHD的发生会导致患者心脏功能低下，进而活动能力下降，无法及时照顾家庭，焦虑抑郁情绪随之加重。孟雅丽等^[18]通过对200例CHD患者进行研究，通过单因素分析及多元logistic回归分析法分析发现CHD伴随焦虑抑郁情绪障碍患者的现状不容乐观，而性别是其主要危险因素之一。此外，研究表明，女性体内雌激素水平的下降也是导致焦虑抑郁的一个独立因素。李开军等^[19]通過对绝经后妇女CHD患者进行研究后发现，由于女性特有的生理现象，绝经后期体内的激素水平发生巨大变化，患者体内雌激素水平的下降会加剧CHD的发病率。由此可见，女性CHD患者发生焦虑抑郁的可能性更大，在患者的治疗过程中，关注女性尤其是绝经期女性患者的心理状况，积极地进行焦虑抑郁筛查，早期干预，促进患者的心理健康，促进疾病康复。

2.1.2 收入水平、职业及报销方式 CHD属于慢性疾病，在长期求医的过程中给患者带来了沉重的经济负担。收入水平往往直接影响患者的医疗水平及就医条件，因此，收入水平对于CHD患者焦虑抑郁的情绪障碍会产生影响。Gu等^[20]通过对CHD介入手术后患者焦虑抑郁的情况进行调查，发现患者的收入水平会直接影响患者产生焦虑抑郁的情况。农村地区患者焦虑抑郁水平也明显高于城市患者，享受新农合和自费的报销方式与省级医保和医疗保险相比，术前抑郁发生率更高。收入水平的高低与患者的焦虑抑郁成正比，疾病的恢复与之也息息相关。邵悦等^[21]在研究中发现，收入水平越低的患者，疾病不确定感更强，由此导致的焦虑抑郁情绪也更明显。因此，患者的收入水平、职业及报销方式等经济条件影响因素均会给CHD患者带来影响。面对沉重的经济负担，关注患者的心理健康至关重要，避免负性情绪的产生与积压，采用适当的方式帮其疏解压力，给予全方位的关怀，获取患者的信任，医患齐心协力促进疾病恢复。

2.2 社会因素

疾病的发展和预后受到患者心理健康状态的影响，社会支持是应激事件和应激反应的中介效应，对CHD患者的心理影响不容忽视。王丽娜等^[22]通过对大连市中老年CHD焦虑抑郁患者的社会支持进行调查后得出与王浩等^[23]一致的结果，社会支持水平与焦虑抑郁水平成反比，社会支持得分更高的患者，焦虑、抑郁得分更低。高水平的社会支持和家庭支持能够为患者提供更多关怀和情感支持，提升其应对心理压力的能力。申铁梅等^[24]在研究中也发现，社会支持会影响CHD患者的自我护理能力，社会支持水平越高，患者自我护理能力也越高。社会支持在缓解患者焦虑情绪过程中发挥重要作用，有效社会支持不仅能给患者提供经济和精神支持，还可以缓解其焦虑抑郁情绪，帮助其树立信心，配合医护工作者。在关注患者心理健康的同时为其寻求更多的社会支持，增强战胜疾病的信心。

除上述因素外，睡眠质量、疾病严重程度、住院史、配偶等其他因素也是引起CHD患者焦虑抑郁等情绪障碍的危险因素^[25-26]。针对引发疾病的危险因素，关注疾病本身的同时要关注患者的心理，提出针对性的干预方式，降低患者焦虑抑郁水平，促进疾病的预后。

3 治疗干预

3.1 早发现，早干预

临床应早期发现患者的焦虑、抑郁情绪，早期进行干预，改善患者负性情绪，促进健康恢复。患者入院后采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）对心血管病患者抑郁焦虑情况进行评估；再采用Hamilton抑郁焦虑症量表进行诊断，使用HADS对焦虑和抑郁症状进行筛查。阳性者再次行Hamilton抑郁、焦虑量表诊断^[27-28]。根据实际筛查情况，早期对患者进行心理干预及护理干预，必要时可请临床心理科进行会诊，对患者的家属进行心理健康重要性的宣教，医患结合，帮助患者尽快摆脱焦虑抑郁的困扰。综合性的护理干预也至关重要，陈秀红等^[29]通过为CHD患者提供生活护理、睡眠管理、心理护理等综合性的护理干预措施后发现，与常规护理组相比，经过综合性护理干预的患者焦虑抑郁的程度明显低于常规护理组。因此，在早期关注到患者的负性情绪之后给予针对性的心理干预和综合性护理干预，对患者的疾病恢复有积极影响。

3.2 非药物治疗

3.2.1 正念减压疗法，提高战胜疾病的积极性 MBSR是以正念为核心的一种心理治疗与运动疗法，目的是唤醒患者内在专注力，用一种更加开放、接纳的态度接受当下的自己，实现舒缓压力和治疗疾病的目的^[30]。有研究表明，正念训练方法：正念冥想、正念呼吸、正念瑜伽、身体扫描等，可以刺激海马、额叶皮层等区域情绪信号，缓解焦虑、抑郁情绪，从而将患者从自动化行为与惯性思维模式中解放出来，使用更加开放与宽容的态度接纳目前，在新的生活环境体会认同感与满足感^[31]。在一篇包含809例CHD患者的meta分析中，正念疗法能缓解CHD患者焦虑、抑郁程度，减轻知觉压力^[32]。随着积极心理学的发展，正念减压疗法越来越广泛地应用于CHD患者的心理干预，与此同时，也应当积极探索其他干预方式促进CHD患者的心理健康。

3.2.2 联合中医、运动疗法 文献^[33]中提倡对CHD患者进行运动干预。康复运动通过调节血管张力，減弱肌肉活动，减缓周围血管紧张，增强大动脉顺应性，缓解微血管痉挛，改善缺血心肌，减缓冠状动脉粥样硬化的发展。研究表明，对CHD患者进行康复运动的作用等同甚至超过使用药物治疗和其他干预的作用^[34]。王杏芬等^[35]通过对CHD经PCI术后患者进行运动康复疗法发现，合理适量的运动对于CHD患者的预后及心理健康都有积极作用。中医特色疗法中的八段锦、太极拳及其他具有特色的运动疗法在辅助CHD合并焦虑抑郁患者治疗中也有明显效果^[36]。同时，中医特色的运动疗法通过人体自身形体活动及气息调节，使得形神和谐，促进气血阴阳平衡，增强患者的身体机能，减轻炎症反应^[37]。

3.3 药物治疗

Coventry等^[38]的研究表明，抗抑郁药物可有效改善焦虑抑郁症状和CHD患者的情绪，对于伴随焦虑抑郁症状的CHD患者，用药后患者产生并发症更少，这可能与抗抑郁药物使患者情绪稳定有关。目前，三环类抗抑郁药（TCAs）被证实会增加心血管事件的发生，与新的5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSRIs/SNRIs）相比安全性相对更高，因此，临床使用草酸艾斯西酞普兰对伴随焦虑抑郁症状的CHD患者进行治疗，其产生的副作用较小，且效果显著^[39]。随着中西医结合的发展，中西医结合治疗也可以促进CHD患者焦虑抑郁等负性情绪的缓解，氟哌噻吨美利曲辛结合针灸应用于CHD并焦虑抑郁的患者，可以显著降低患者的负性情绪^[40]。中药振源胶囊与氟哌噻吨美利曲辛结合治疗CHD并焦虑抑郁患者也得到了良好的结果反馈^[41]。抗抑郁药物与推拿等中医特色疗法也可以促进患者气血调和，改善负性情绪^[42]。在临床治疗过程中，中西医结合治疗已越来越广泛地应用于各类患者的治疗，患者的治疗康复效果显著。结合中医对于“心身疾病”的认识，中医利用柴胡龙骨牡蛎汤以养血安神、清热泻火、疏肝解郁的功效，对患者整体进行调养，疗效明显，因此柴胡加龙骨牡蛎汤目前也被广泛应用于CHD并焦虑抑郁患者的治疗^[43]。

4 小结

焦虑抑郁等负性情绪与CHD之间存在双向作用关系，但目前关于CHD伴随焦虑抑郁的发病机制尚不完全清楚，相应的观察指标仍有待进一步验证，且关于CHD并焦虑抑郁患者的治疗仍缺乏针对性，临床更加关注其生理指标的转归，对于心理健康恢复的关注度仍然较低。建议今后应当多加关注患者的心理健康，进一步探索改善患者焦虑抑郁情绪障碍的干预方法，构建“心身同治”的医疗模式。

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（收稿日期：2023-03-03） （本文编辑：白雅茹）

①佳木斯大学临床医学院 黑龙江 佳木斯 154002

②海南医学院

③佳木斯大学附属第一医院

通信作者：何淑玲