PTA结合药物溶栓对动静脉内瘘血栓患者术后疗效及内瘘通畅率的影响

赵佰桥 刘剑华

【摘要】 目的：評估经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）结合尿激酶溶栓治疗对动静脉内瘘血栓患者术后疗效及内瘘通畅率的影响。方法：选择2020年1月—2022年7月连云港市第一人民医院肾内科收治的90例动静脉内瘘血栓患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组接受PTA治疗，观察组接受尿激酶溶栓+PTA治疗。对比两组手术时间、手术成功率、肱动脉平均血流量、内瘘通畅率、凝血功能指标（活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、D-二聚体）、肌酐和血尿素氮水平及不良反应发生率。结果：两组手术成功率、术后肱动脉平均血流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，观察组内瘘通畅率高于对照组（P<0.05）；观察组凝血功能、肌酐和血尿素氮水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：尿激酶溶栓结合PTA治疗能够有效改善动静脉内瘘血栓患者的内瘘通畅率和凝血功能。

【关键词】 经皮腔内血管成形术 药物溶栓 动静脉内瘘血栓 急性血栓 通畅率

Effect of PTA Combined with Drug Thrombolysis on Postoperative Efficacy and Fistula Patency Rate in Patients with Arteriovenous Fistula Thrombus/ZHAO Baiqiao， LIU Jianhua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -107

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） combined with urokinase thrombolysis on the postoperative efficacy and fistula patency rate of arteriovenous fistula thrombus in patients. Method： A total of ninety patients with arteriovenous fistula thrombus admitted to the Department of Nephrology of the First People's Hospital of Lianyungang from January 2020 to July 2022 were selected， they were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 45 cases each group. The control group received PTA treatment， while the observation group received urokinase thrombolysis combined with PTA treatment. The surgery time， surgery success rate， brachial artery average blood flow， fistula patency rate， coagulation function indicators （activated partial thromboplastin time， thrombin time， D-dimer）， creatinine and blood urea nitrogen levels， and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The surgery success rate and the postoperative average blood flow in the brachial artery in both groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The postoperative fistula patency rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）; the coagulation function， creatinine， and blood urea nitrogen levels in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Urokinase thrombolysis combined with PTA treatment can effectively improve the fistula patency rate and coagulation function in patients with arteriovenous fistula thrombus.

[Key words] Percutaneous transluminal angioplasty Drug thrombolysis Arteriovenous fistula thrombus Acute thrombosis Patency rate

First-author's address： The First People's Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， Lianyungang 222000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.023

动静脉内瘘（AVF）作为血液透析中最常用的血管通路，对维持慢性肾功能衰竭患者的生命至关重要^[1]。然而，内瘘血栓的形成成了影响透析效率和患者生活质量的一个主要问题。在动静脉内瘘血栓形成的多种原因中，血管狭窄和血流动力学的改变扮演了重要角色^[2-3]。目前，内瘘血栓的治疗策略主要包括药物溶栓和物理疗法，如经皮腔内血管成形术（PTA），但这些方法在单独使用时效果有限^[4]。鉴于此，本研究提出了结合PTA和药物溶栓疗法来治疗动静脉内瘘血栓。这种组合疗法的目的是利用PTA的物理扩张作用和药物溶栓的化学作用，共同改善内瘘的通畅性^[5-6]。假设这种综合疗法能有效提高内瘘的通畅率，减少血栓再形成的风险，从而改善患者的透析质量和生活质量。本研究的主要目的是评估PTA结合药物溶栓疗法对动静脉内瘘血栓患者术后效果及内瘘通畅率的影响。通过对比分析接受组合疗法和单一疗法患者的临床结果，旨在探讨这种新疗法的有效性和安全性。预期这项研究不仅能够为临床提供更有效的治疗选择，而且还能够为未来的研究提供理论基础和实践指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取了2020年1月—2022年7月在连云港市第一人民医院肾内科收治的90例动静脉内瘘血栓患者作为研究对象。纳入标准：（1）确诊动静脉内瘘血栓。（2）血栓处于动静脉内瘘的任何部位，无论是新发还是复发。（3）血栓形成后的时间不超过6个月。（4）除内瘘血栓外，无其他严重系统性疾病，如心衰、严重高血压等。排除标准：（1）心脏病发作、中风或其他重大心血管事件在过去6个月内发生。（2）对PTA操作或药物溶栓治疗中使用的药物有已知过敏史。（3）有活动性内部出血或出血倾向（如已知的凝血功能障碍）。采用随机数字表法按1︰1分为对照组和观察组，各45例。所有参与者均已签署了知情同意书。本研究的相关内容已得到医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组采用PTA治疗，（1）对患者进行全面评估，确认血栓的位置和大小，确保患者适合进行PTA治疗。（2）局部麻醉：在治疗区域进行局部麻醉。（3）导管插入：通过穿刺插入导管至血栓所在的血管。（4）使用球囊导管对受阻血管进行扩张，以恢复血流。（5）通过影像设备监测球囊的位置和效果，必要时调整。（6）完成扩张后，移除导管。（7）密切监测患者的生命体征和血管通畅情况，提供必要的术后护理。观察组采用PTA+药物溶栓治疗，PTA治疗同对照组，尿激酶（生产厂家：吉林省辉南長龙生化药业股份有限公司，批准文号：国药准字H22023484，规格：5万单位）溶栓治疗如下，在PTA前进行注射，手术过程持续静脉注入。负荷剂量：通常为每30分钟4 400 IU/kg，静脉内给予，不超过最大剂量10万IU。维持剂量：4 400 IU/（kg·h）。手术结束后停止溶栓。随访：两组患者将定期进行随访，以监测患者的健康状况和内瘘功能。随访将包括物理检查、实验室检测和必要的影像学检查。合并症处理：患者将获得标准治疗以管理任何与内瘘相关的并发症，如瘘口感染、瘘口瘀血等。对于合并其他疾病或状况的患者，如高血压、糖尿病等，将继续接受常规的药物治疗。使用透析机和相应的血液净化设备进行治疗。根据患者的病情和体征，设定透析参数，如透析时间、血流量和透析液流量。在透析过程中监测患者的血压、心率和其他生命体征。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术成功率：手术成功定义为血栓被成功移除或减少，血流恢复正常或明显改善。通过术后影像学检查（如血管造影或超声）确认血流恢复情况。（2）术前、术后肱动脉平均血流量：血流量的增加或减少，以及达到的血流速度。使用多普勒超声技术在手术前后测量肱动脉的血流量。（3）内瘘通畅率：内瘘保持畅通，未再次发生血栓。定期进行物理检查和超声检查，跟踪内瘘的通畅情况。（4）凝血功能指标：活化部分凝血活酶时间主要用于评估体内凝血系统的内源途径。取标本（通常是抗凝的静脉血），向血浆中加入部分凝血活酶然后加入钙盐以触发凝血。计时从加入钙盐开始，直到血浆凝固为止。凝血酶时间评估纤维蛋白形成过程的检测。D-二聚体水平评估血栓形成和溶解的活动，使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆样本中的D-二聚体水平。（5）肌酐和血尿素氮水平：包括衡量肾小球滤过功能的血肌酐水平；评估肾脏排泄和蛋白质代谢的尿素氮水平。（6）并发症包括出血、感染、过敏反应等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行处理与分析，计数资料用率（%）表示，比较用χ²检验；

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男27例（60%），女18例（40%）；年龄36～78岁，平均（57.92±8.45）岁。观察组男26例（58%），女19例（42%）；年龄35～80岁，平均（58.10±8.32）岁。两组在性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较

观察组的手术时间显著长于对照组（P<0.05）；两组的手术成功率均为100%；术后两组患者的肱动脉平均血流量均较术前显著增加（P<0.05），但两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组内瘘通畅率比较

术后3、6个月，两组的内瘘通畅率相近（P>0.05）；术后12个月，观察组的内瘘通畅率高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组凝血功能指标比较

术前，两组凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均显著延长，D-二聚体水平显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组肌酐和血尿素氮水平比较

术前，两组在肌酐和血尿素氮水平相近，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组的肌酐和血尿氮素水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生率比较

对照组与观察组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

动静脉内瘘是一种人工创建的血管连接，通常用于透析治疗的患者^[7-8]。这种连接允许血液从身体流入透析机并再次返回。不幸的是，动静脉内瘘容易发生血栓形成，导致内瘘闭塞^[9]。这种血栓的形成不仅可能导致透析治疗失败，还可能引起局部疼痛、肿胀，甚至可能导致严重的并发症如感染或肢体缺血^[10]。PTA是一种最小侵入性的手术，用于治疗动静脉内瘘的血栓和狭窄^[11]。在这种程序中，医生使用局部麻醉，并在X线引导下将一个细长的导管插入受影响的血管中。导管的末端附有一个可膨胀的球囊，当到达狭窄或血栓部位时，球囊膨胀以打开血管，并恢复正常的血流^[12]。药物溶栓是使用特定药物溶解血栓的过程^[13]。这些药物，如尿激酶，直接作用于血栓，促进其分解和消散，从而恢复血流。尿激酶是一种常用的溶栓药物，它通过转化血浆中的纤溶酶原为纤溶酶，从而破坏血栓内的纤维蛋白。

本研究结果发现，在比较手术指标时，观察组的手术时间长于仅对照组，但两组的手术成功率都达到了100%。术后肱动脉平均血流量在两组中没有显著差异。在内瘘通畅率方面，两组在术后3个月和6个月的通畅率相近，但到了术后12个月，观察组的通畅率高于对照组。刘彬等^[14]发现药物球囊治疗下肢动脉缺血性疾病在提高患者术后踝肱指数和一年内通畅率方面表现出良好的安全性和临床效果。在凝血功能指标方面，观察组术后的活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均明显延长，D-二聚体水平显著下降。肌酐和血尿素氮水平方面，术后观察组均明显低于对照组。在并发症发生率上，两组相近。姚国明等^[15]发现使用B超引导下的球囊导管注射尿激酶溶栓并同期进行PTA治疗，已在临床上取得了一定效果。PTA结合药物溶栓的治疗策略对动静脉内瘘血栓的患者具有重要意义。持续性血液透析是治疗终末期肾脏病的主要方式，而良好的血管通路，特别是动静脉内瘘，对于提高患者生存率和生活質量至关重要，但随着患者生存期延长，血管通路的并发症也逐渐增多^[16-17]。这种组合疗法旨在利用PTA的物理扩张效果和药物溶栓的化学溶解作用，以更高效地恢复内瘘的通畅。这对于维持透析患者的内瘘功能至关重要，可以减少再次手术的需要，降低并发症风险，提高患者的生活质量^[18-20]。此外，这种方法可能还有助于延长内瘘的使用寿命，对于长期依赖透析治疗的患者来说尤其重要^[21]。

综上所述，PTA结合尿激酶溶栓治疗对动静脉内瘘血栓患者而言是一种有效的治疗策略。尽管该方法可能导致更长的手术时间，但在术后内瘘的长期通畅率、改善肾功能指标方面显示出优势，且没有增加并发症的风险。这些发现强调了结合疗法在改善动静脉内瘘血栓患者的长期疗效和生活质量方面的潜在价值。然而，需要进一步的研究来验证这些结果并优化治疗策略。

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（收稿日期：2023-09-19） （本文编辑：白雅茹）

*基金項目：江苏省自然科学基金面上项目（BK20201235）

①江苏省连云港市第一人民医院 江苏 连云港 222000

通信作者：赵佰桥