呼吸肌训练联合体位优化预防脑梗死患者坠积性肺炎效果

【摘要】 目的：探究呼吸肌訓练联合体位优化对脑梗死患者坠积性肺炎的预防效果。方法：选取2021年1—12月于九江市第三人民医院接受治疗的90例脑梗死患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各45例。两组均进行常规护理干预，在此基础上，对照组进行早期康复训练联合传统体位干预，观察组进行呼吸肌训练联合体位优化干预。比较干预前后两组肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV₁）及最大呼气流量（PEF）]、吞咽功能（洼田饮水试验）变化情况，统计两组住院期间坠积性肺炎发生情况。结果：干预后，两组FVC、FEV₁、PEF均高于干预前，观察组上述指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组洼田饮水试验评分均低于干预前，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预期间，观察组坠积性肺炎发生率（4.44%）低于对照组（17.78%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：脑梗死患者采用呼吸肌训练联合体位优化干预后，肺功能及吞咽功能得到有效提高，且坠积性肺炎发生风险有所下降。

【关键词】 脑梗死 坠积性肺炎 呼吸肌训练 体位优化

Effect of Respiratory Muscle Training Combined with Body Position Optimization on Prevention of Hypostatic Pneumonia in Patients with Cerebral Infarction/FU Chaoqun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-094

[Abstract] Objective： To explore the effect of respiratory muscle training combined with body position optimization on prevention of hypostatic pneumonia in patients with cerebral infarction. Method： A total of 90 patients with cerebral infarction who were treated in Jiujiang Third People's Hospital from January to December 2021 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received routine nursing intervention. On this basis， the control group received early rehabilitation training combined with traditional body position intervention， and the observation group received respiratory muscle training combined with body position optimization intervention. The changes of pulmonary function [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in one second （FEV₁） and peak expiratory flow （PEF）]， swallowing function （water swallow test） were compared between the two groups before and after the intervention， and the occurrence of hypostatic pneumonia during hospitalization was counted between the two groups. Result： After intervention， the FVC， FEV₁and PEF in the two groups were higher than those before intervention， and the above indicators in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the water swallow test scores of the two groups were lower than those before intervention， and that of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. During the period of intervention， the incidence of hypostatic pneumonia in the observation group （4.44%） was lower than that in the control group （17.78%）， with a statistical significant difference （P<0.05）. Conclusion： The respiratory muscle training combined with body position optimization in patients with cerebral infarction can effectively improve the pulmonary function and swallowing function， and the risk of hypostatic pneumonia has decreased.

[Key words] Cerebral infarction Hypostatic pneumonia Respiratory muscle training Body position optimization

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.020

脑梗死是一种发病率、致残率及病死率均较高的脑血管疾病，会引起不同程度的感觉及运动功能障碍，患者常需长期卧床休养^[1]。而感觉、运动功能障碍引起的咳嗽反射、呼吸肌力减弱及长时间卧床容易引起患者胸廓扩张受限，气道分泌物难以排出，从而导致分泌物于双肺部大量淤积，引起坠积性肺炎^[2]。相关研究报道，脑梗死患者坠积性肺炎的发生会促进病情进展，延长患者住院时间，增加护理难度及医疗费用支出，并预示着较差的预后结局^[3]。因此，积极采取有效措施预防脑梗死患者坠积性肺炎的发生十分必要。呼吸肌训练是目前在改善机体呼吸功能障碍中应用较为广泛的训练方式之一，可通过对呼吸肌力量及耐力的反复训练提高呼吸肌群功能，进而改善机体肺功能^[4]。体位优化是指在传统治疗体位基础上，增加侧卧位、半卧位、坐位及不同的引流体位以达到促进机体呼吸道分泌物的排出，减少并发症发生的干预方式^[5]。上述两种干预方式在呼吸窘迫综合征、肺炎等疾病中均取得了较好的干预效果^[6-7]。但二者联合用于脑梗死患者坠积性肺炎预防中的相关报道较少。因此，本研究对呼吸肌训练联合体位优化对脑梗死患者坠积性肺炎的预防效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取九江市第三人民医院于2021年1—12月收治的90例脑梗死患者为研究对象。纳入标准：（1）符合文献^[8]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑梗死相关诊断标准；（2）首次发病；（3）均进行规范化治疗，且病情稳定；（4）均能够配合本研究所设计的干预方法。排除标准：（1）合并慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺癌等肺部疾病；（2）存在急慢性感染性疾病；（3）存在精神功能障碍；（4）存在严重肢体功能障碍。通过随机数字表法将患者分为观察组（45例）与对照组（45例）。研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意本研究。

1.2 方法

两组均实施常规护理干预。包括保持病房干净、整洁、安静，消毒、通风2次/d，限制每日探访人数，使患者保持充分且良好的休息；严密监测患者各项生命体征，遵医嘱进行用药，并定时帮助其叩背排痰、按摩双下肢；嘱咐家属为患者准备营养丰富、不易松散的半流质食物（如水果蔬菜泥、蛋羹、米糊）等，并根据患者情况逐渐过渡到普通食物，鼓励患者细嚼慢咽，防止发生呛咳；患者进食后均需刷牙或使用生理盐水漱口，同时注意清洁舌背部，避免细菌滋生或残留食物残渣吸入肺内。

1.2.1 对照组 在常规护理干预基础上进行早期康复训练及传统体位干预。（1）早期康复训练：指导家属帮助患者按摩双下肢，并协助其进行床上被动及主动踝泵训练、床上翻身及坐起训练、各个关节活动范围训练、下肢肌力训练等。（2）传统体位干预：患者取仰卧位，头偏向一侧，每2小时翻身叩背1次，每次5 min，叩背结束后将患者调整成原来的体位；进食时将床头抬高45°，转换为半卧位，进食结束后变换为仰卧位。

1.2.2 观察组 进行呼吸肌训练联合体位优化干预。（1）呼吸肌训练。①腹肌训练：患者取仰卧位，屈曲双侧髋部及膝关节。治疗师在患者一侧站立，双手放置于其腹肌上适当用力，嘱咐患者用力吸气，克服阻力鼓起肚子，然后协助患者平稳呼气，3次为1组，休息2 min后进行下1组，每次3组，1次/d。②腹斜肌训练：患者取坐位，治疗师双手放置于其双肩上，嘱咐患者旋转躯干，治疗师双手用力抵抗躯干旋转，维持5～10 s后复原；然后侧屈躯干，治疗师在躯干侧屈侧肩部予以阻力抵抗躯干侧屈，维持5～10 s后复原；最后再双手交叉抓握，尽力将躯干进行左右旋转。上述每个动作10次为1组，1次/d。③胸廓训练：患者取仰卧位，屈曲双侧髋部及膝关节。治疗师在患者一侧站立，双手放于其肋间肌上适当用力压迫胸廓，嘱咐患者克服阻力用力完成正常吸氣动作，然后协助患者用力平稳呼气，3次为1组，休息1 min后进行下1组，每次3组，1次/d。④缩唇训练：患者取坐位，放松身体，将双手放于腹部。训练时嘴巴紧闭，用鼻子呼吸，开始吸气与呼吸时间比为1︰2，然后逐渐减慢至1︰4，注意吸气后屏气1～2 s，后以吹哨样缩唇方式缓慢、平稳吐气，15 min/次，8～10次/d。

（2）体位优化。①体位转换：定时为患者更换仰卧位、半卧位、侧卧位、坐位等体位，其中仰卧位同对照组；半卧位，患者平躺于床上，床头抬高30°～45°，以其舒适为宜，于头部以下偏患侧部位及患侧肩下分别放置1个软枕，使其胸椎保持伸直状态，且两侧肩关节呈水平位，并于其足部顶一软枕防止身体下滑；侧卧位，患者平躺于床上，将其身体向患侧翻转90°，适当将两侧髋部及膝关节屈曲，并使患侧上肢自然伸展于软枕上，手指关节自然分开；坐位，患者平躺于床上，床头抬高60°，将软枕放置于患侧上肢下方，伸直患侧肩肘部。仰卧位、半卧位及侧卧位均每3小时变换1次，每次更换体位前均对患者进行叩背处理，护理人员手握起呈空杯状，利用腕关节的力量在背部自下而上、由外向内进行叩击，叩击频率3～5次/d，拍完一侧再拍另一侧，注意避开脊柱、肩胛骨位置。患者进食时采取坐位，进食结束后保持此体位1 h左右再更换为其他体位。②体位引流：若患者痰液及分泌物堆积于右下肺部，则采取头低脚高30°左右体位，将身体向对侧偏转60°左右，并于颈部、腰臀部放置软枕；若痰液及分泌物堆积于左下肺部，则采取头低脚高的俯卧位，将双手放置于脑后，并于腹部下方垫上软枕，伸直下肢，同时用约束带固定髋部；若痰液及分泌物堆积于上肺部则采取半卧位，并将身体向对侧偏60°，屈曲同侧下肢，将被子或软枕于腰臀部放置，固定体位。通过体位摆放将分泌物引流出体外，每次10～15 min，3次/d。连续干预至患者出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肺功能：干预前后，采用心肺功能测试仪（生产厂家：浙江柯洛德健康科技有限公司，型号：Ruichao-ST）检测患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）及最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。（2）吞咽功能：干预前后，采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，试验共5个等级，分别计1～5分，分数越高，表明误吸程度越严重，吞咽功能越差^[9]。（3）坠积性肺炎：两组住院期间，记录其坠积性肺炎发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组女21例，男24例；年龄52～68岁，平均（61.08±3.12）岁；入院时参考文献^[10]格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）9～13分，平均（11.26±0.73）分；偏瘫侧：左侧20例，右侧25例；合并症：高血压11例，高脂血症15例，糖尿病9例。对照组女19例，男26例；年龄51～69岁，平均（61.57±3.26）岁；入院时GCS评分9～13分，平均（11.21±0.76）分；偏瘫侧：左侧21例，右侧24例；合并症：高血压13例，高脂血症14例，糖尿病7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组肺功能比较

干预前，两组FVC、FEV₁、PEF对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组FVC、FEV₁、PEF均升高，观察组上述指标均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组洼田饮水试验评分比较

干预前，两组洼田饮水试验评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组洼田饮水试验评分均降低，观察组评分较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组坠积性肺炎发生率比较

干预期间，观察组发生坠积性肺炎2例（4.44%），对照组发生坠积性肺炎8例（17.78%）。所有发生坠积性肺炎患者给予抗生素、氧疗、补液、能量支持等综合治疗后病情均好转，两组坠积性肺炎发生率比较，差异有统计学意义（χ²=4.050，P=0.044）。

3 讨论

坠积性肺炎是脑梗死常见并发症之一，是导致患者预后不良的主要原因。因此，需及时对脑梗死患者坠积性肺炎的发生进行预防及管理。但常规的护理干预及康复锻炼重点关注的是疾病本身及患肢功能的恢复，对坠积性肺炎的预防效果欠佳。此外，传统脑梗死治疗体位一般为长期的仰卧位，会导致口鼻腔分泌物进入下呼吸道，从而引发肺部感染。因此，临床需寻找更加有效的干预措施对脑梗死患者坠积性肺炎进行预防。

偏瘫是脑梗死最常见的并发症，患者活动能力会受到极大限制，各种肌肉组织功能也会因此出现不同程度的降低，从而导致呼吸功能下降^[11]。而吞咽与呼吸功能由同一中枢控制且具有共同的解剖结构，当呼吸功能下降时，机体吞咽功能也会受到一定程度的影响。呼吸功能与吞咽功能障碍会进一步影响机体代谢能力及免疫功能，进而影响身体康复速度。田华等^[12]、刘金明等^[13]研究认为，呼吸肌训练可使脑梗死患者肺功能及吞咽功能得到有效提高。高英等^[14]研究指出，变换体位干预能改善肺炎患儿肺功能水平。本研究将呼吸肌训练与体位优化联合用于脑梗死患者的护理干预中发现，观察组肺功能及吞咽功能改善效果优于对照组，表明呼吸肌训练联合体位优化能够有效改善脑梗死患者肺功能与吞咽功能，这也与上述研究结果相似。分析原因在于，脑梗死患者存在不同程度的神经功能损伤，可能会导致大脑皮质运动中枢输出信号减弱，影响呼吸肌的收缩，降低胸腔活动能力及肺活量，长此以往会导致胸壁肌肉及软组织挛缩，进一步降低机体肺功能及吞咽能力。呼吸肌锻炼通过对腹肌、腹斜肌、胸廓处膈肌等呼吸肌群的训练，可提高呼吸肌力及耐力，促进胸廓扩张，减轻因脑梗死后长期卧床引起的肺组织弹性减弱，从而增加肺泡通气量、气体交换律及肺携氧能力，进而改善患者肺功能^[15]。此外，呼吸肌训练还能提高舌骨上肌群的力量，改善舌骨的运动幅度，从而促进患者吞咽功能的恢复^[16]。在此基础上，患者定时更换仰卧位、半卧位、侧卧位及坐位，可促进局部血液循环，减少呼吸道分泌物的滞结，有利于促进分泌物排出，并能减少因呼吸道分泌物滞留引起的呛咳症状的发生，改善患者肺功能及吞咽功能^[17]。

坠积性肺炎是由呼吸道分泌物蓄积在肺部发生感染所致，若控制不良，容易引起败血症、肺源性心脏病等严重并发症，增加脑梗死患者死亡风险^[18]。本研究将呼吸肌训练联合体位优化用于脑梗死患者坠积性肺炎的预防中，结果显示，观察组坠积性肺炎发生率明显低于对照组，提示呼吸肌训练联合体位优化可较好地预防脑梗死患者坠积性肺炎的发生。分析原因在于，咳嗽反射是一种保护性反射，可促进呼吸道分泌物排出，保持气道通畅。呼吸肌训练能加强腹肌、腹斜肌、膈肌等肌肉力量及耐力，强化呼吸肌收缩，促进患者咳嗽反射的发生，并进一步增强咳嗽的有效性，从而促进呼吸道分泌物及时排出，减少分泌物蓄积引发的肺部感染，进而降低坠积性肺炎发生风险^[19]。且呼吸肌群力量的增强还能提高机体运动能力，缩短患者卧床时间，增强免疫功能，从而降低肺部感染发生风险，对坠积性肺炎进行有效预防^[20]。此外，呼吸肌训练能够改善患者吞咽能力，减少呛咳、误吸等情况的发生，从而减少异物及病菌入侵肺部引发的感染，降低坠积性肺炎发生风险。在呼吸肌训练的同时进行体位优化，可通过不同的体位变换促进局部血液循环，降低呼吸道分泌物的排出难度；且通过分泌物在肺部不同部位的蓄积情况采取不同的体位进行引流，可进一步促进分泌物排出，避免肺部感染，进而降低坠积性肺炎发生风险^[21]。

综上所述，脑梗死患者采用呼吸肌训练联合体位优化干预后肺功能及吞咽功能得到有效提高，且坠积性肺炎发生风险有所下降。

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（收稿日期：2023-04-04） （本文编辑：郝天煜）

①江西省九江市第三人民医院 江西 九江 332000

通信作者：付超群