实时组织弹性成像评估非酒精性脂肪性肝炎患者肝纤维化分期临床价值研究*

张书琴,王婷婷,张艳红

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一类肝组织改变类似酒精性肝病,但无饮酒史的临床病理综合征。肝纤维化是多种肝脏疾病进展的关键阶段,早期肝纤维化具有可逆性,而肝纤维化的逆转对防止肝脏疾病进展具有重要的意义。肝活检是诊断肝脏疾病的一种方法,亦为评估肝纤维化的金标准,但存在取样误差和可重复性差等局限性,不适合应用于对肝纤维化的随访评估[1],而无创性检查评估肝纤维化越来越被重视。实时组织弹性成像(real-time tissue elastography,RTE)是基于常规超声发展而来的影像学检查技术,较传统弹性成像技术有更多的优势,其具有组织弥漫定量分析功能,检查时不会受肝组织萎缩或腹水等因素的影响,诊断准确度较高[2,3]。既往报道亦发现,RTE对肝炎肝硬化患者肝纤维化程度具有评估价值[4],但其在NAFLD患者肝纤维化评估方面的应用尚处于探索阶段,故本研究评估了应用RTE技术诊断NAFLD患者肝纤维化分期的临床价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2021年6月～2022年6月我院诊治的NAFLD患者159例,男101例,女58例;年龄为21～51岁,平均年龄为(37.1±6.3)岁。符合有关NAFLD的诊断标准[5],其中单纯性脂肪肝(SFL)89例,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)47例和脂肪性肝硬化23例。排除标准：(1)合并嗜肝病毒感染;(2)肝脏恶性肿瘤或其他恶性肿瘤;(3)合并酒精性、自身免疫性、遗传代谢性或胆汁淤积性肝病。另选择健康人53例,男34例,女19例;年龄为20～50岁,平均年龄为(36.9±6.5)岁。他们不饮酒或饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。本研究经我院医学伦理委员会审核、通过,患者签署知情同意书。

1.2 肝活检 在Hitachi HI Vision 900彩色超声诊断仪引导下,使用全自动活检枪穿刺获取肝组织(长度≥1. 5 cm )。采用METAVIR标准评估肝纤维化分期[6],将≥S2期为显著性纤维化,≥S3期为进展期肝纤维化。

1.3 RTE检查 患者取仰卧位,右手举过头顶,完全暴露腹部。使用Hitachi HI Vision 900彩色超声诊断仪进行RTE检查,探头频率为6～13 Hz。将超声探头置于腋中线第 5～8 肋间,观察肝右叶图像。开启弹性成像模式,在距离肝表面1 cm处勾画感兴趣区,面积约为2.5×2.5 cm。嘱患者屏住呼吸,在弹性应变曲线随心血管搏动呈现稳定波形后冻结弹性图像,检测相对应变值和蓝色面积百分比、复杂度、偏度、对比度和杂乱度。甄选至少 3 个波形,取结果的平均值。

2 结果

2.1 各组RTE指标比较 LC组相对应变值显著小于NASH、SFL或健康人(P<0.05),而蓝色面积百分比、复杂度、偏度、对比度和杂乱度显著大于NASH、SFL或健康人(P<0.05,表1)。

表1 各组RTE指标比较

2.2 不同肝纤维化分期的NASH患者RTE指标比较 根据METAVIR 标准,组织病理学检查发现在47例NASH患者中,发现肝纤维化S0/S1期16例,S2期19例和S3期12例;S3期患者相对应变值显著小于S0/S1期或S2期,而蓝色面积百分比、复杂度、偏度和对比度显著大于S0/S1期或S2期患者(P<0.05,表2)。

表2 不同肝纤维化分期的NASH患者RTE指标比较

2.3 RTE指标诊断NASH患者显著性和进展期肝纤维化的效能情况 将非显著性肝纤维化(S0/S1)与显著性肝纤维化(S2)或进展期肝纤维化(S3)患者相对应变值、蓝色面积百分比、复杂度等指标纳入多元Logistic回归模型,建立联合诊断模型。经ROC曲线分析显示,综合RTE指标诊断NASH患者显著性和进展期肝纤维化的AUC为0.977(图1),其灵敏度为84.2%,特异度为66.7%,准确性为77.4%。

图1 RTE指标诊断NASH患者显著肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

肝纤维化是各种肝脏疾病发展至肝硬化的必经阶段,是指肝内纤维结缔组织异常增生导致弥漫性细胞外基质过度沉淀的病理学过程[7-9]。RTE技术是近年来常用的超声检查技术,可通过分析组织硬度对病变性质进行评估。目前,已有研究证实,在乳腺、甲状腺、前列腺等浅表器官占位性病变的早期诊断方面都有RTE技术的应用[10-12]。本研究发现,NAFLD组肝脏超声相对应变值显著小于健康人,而蓝色面积百分比、复杂度、偏度、对比度和杂乱度显著大于健康人。肝功能异常可影响细胞新陈代谢,导致细胞外基质堆积,肝脏硬度增加,外力压迫产生较小的相对变形区域就越多,对比度越大,偏度也越明显[13,14]。本研究结果显示,肝硬化、NASH和SFL患者肝脏超声检测的相对应变值显著小于健康人,而蓝色面积百分比、复杂度、偏度、对比度和杂乱度显著大于健康人。当肝组织存在广泛炎症时,细胞外基质沉积,而基质纤维化可致肝组织硬度增加。在肝脏病变过程中,肝实质炎症和肝细胞坏死可造成纤维结缔组织增生及星状细胞过度激活,产生大量的胶原成分沉积于肝组织内,进而可导致肝脏实质硬度明显增加。

目前认为,在组织学上肝纤维化是可逆的,而肝硬化的逆转则较为困难,故提高对肝纤维化分期的早期诊断和干预至关重要[15,16]。探讨一种无创性检查方法以评估肝纤维化程度非常具有临床意义。RTE为超声新技术,可结合二维超声技术与弹性技术的优势,对病变组织的弹性改变做出诊断和评估。RTE技术通过对弹性力学作用使组织位移、应变、速度分布变化等作出评估[17]。既往报道指出,弹性成像表现为组织产生位移、应变或速度分布改变,与患者纤维化程度进展有关,提示或可通过检测RTE参数对肝纤维化程度进行评估[18,19]。本研究发现,不同肝纤维化程度患者肝脏相对应变值、蓝色面积百分比、复杂度、偏度、对比度和杂乱度存在显著性差异。在肝纤维化发展过程中,肝内血流动力学会出现一系列的改变,肝小叶结构的破坏程度会随之加重,被破坏的肝小叶可形成大量的纤维间隔,并可形成再生结节和假小叶,进而可进一步增加肝脏硬度[20]。本研究结果提示,RTE指标可用于评估NASH患者肝纤维化程度,值得深入研究。