徒都子《膜外气方》探微*

张钊坤 朱思行 尚 力

上海中医药大学(上海,201203)

《膜外气方》据传为唐天宝年间徒都子所著,是一部专门介绍膜外气的方书。原书旧本已佚,其文最早可见于宋代官修《圣济总录》卷八十“水肿门”之下。膜外气一病在《膜外气方》中有详述,包括病因病机、临床表现、治法方药、治疗禁忌等,对当今临床水肿病证治多有启发。这些在后世传承过程中逐渐被人们所淡忘的疾病,通过古籍梳理以发现其对现代临床有价值的内容,为当今临床诊疗提供新的思路。作为水肿门下疾病之一的膜外气,其病因病机、治疗特点对当今临床有何指导意义?本文不揣浅陋,对膜外气进行系统阐释,以期更好地传承古籍中的宝贵经验。

病名由来

据现存文献记载,膜外气一名最早见于《肘后备急方·治卒心腹症坚方第二十六》:“《胜金方》治膜外气及气块方。延胡索不限多少,为末,猪胰一具,切作块子,炙熟,蘸药末食之。”[1]可见,在两晋时期膜外气病名就已确立,并以延胡索与猪胰治疗。至唐代,徒都子编撰《膜外气方》专著,提出“膜外气者,或谓之水病”,并系统阐述膜外气的证因理法及治疗思想。宋代,《圣济总录》将膜外气列于“水肿”门下,引用《膜外气方》的内容,并对膜外气进行总结阐发。然而,宋代以后鲜有著作论及此病,膜外气遂逐渐被忽视和淡忘。

病因病机

在《圣济总录》卷八十中引有《膜外气方》一文,对膜外气的病因病机总括为“本于肺受寒邪,传之于肾,肾气虚弱,脾土又衰,不能制水,使水湿散溢于肌肤之间,气攻于腹膜之外”[2],精确地概括了膜外气的基本病因和发病机理。

1.病因

膜外气的致病原因具有广泛性,外感、内伤、饮食、过劳及病后失治均可导致此病。其中,外感因素主要由肺腑伤冷或外感寒邪引起;内伤因素包括积劳、久病或病后失治致素体虚弱。《膜外气方》载“或因患疟,或因积劳,或因肾脏中风,或因肺腑伤冷,或因膈上气……或因酒肉中所得”“或因咳嗽,或多涕唾,或因蓄聚”。《鸡峰普济方》认为膜外气是“或从虚损大病瘥后,失于时治”而导致的疾病。可见,外感、饮食、内伤等原因都可引起膜外气。

2.病机

膜外气多因患者久病或先天不足而致素体虚弱,继而复感寒邪,寒中脏腑,冷气化水形成本病。徒都子云:“盖人肾为命本,不可虚也。本固即叶茂,本虚即易枯。况四时衰旺,皆乘肾脏之气,肾损即五脏皆衰,是致胃闭而脾不磨,气结而小便涩。”肾脾为先后天之本,肾脾衰弱则水道气化失司,无力运化水液,则易气结水停。“冷气壅塞不散,遂使肺脏热气攻心,五脏冷气下化为水,流入膀胱,在大肠膜外,所以切脉不能知,针灸不能及”。肺为五脏六腑之华盖,故外感寒邪,肺当先受之。阴寒之邪善走下焦,脾肾二脏虚弱致行气化水之功不足,阳气虚浮于表,水湿散于肌肉之间致使膜外气的产生。由此可见,膜外气是患者素体久虚,肺复感寒邪而引起的一类水病,发病主要由于肺、脾、肾三脏的功能失调。

临床表现

膜外气以身肿为临床主要表现,且浮肿发病的部位并不固定。徒都子云:“若患此疾,肿亦不常定,或先手足面目浮肿,或先腰肋微肿,或先手足小肿。其候或消或甚,三五日稍愈,或三五日再发,亦以小便通涩为候,积渐变成洪肿。”可见,膜外气有肿处不定的特点,易与其他肿病混淆,不可以机械地以腰腹肿或四肢头面浮肿作为判断依据。

膜外气的患者除身体浮肿以外,兼有肺胀的症状,包括喘咳、烦闷及腹胀。《膜外气方》载:“凡患此疾,令人腹胀烦闷,胸间气急,此由肺胀,甚即喘如牛吼,坐卧行立不得,或中夜后气攻胸心……”“治膜外气水病,不限年月深浅,洪肿大喘。防己汤方。”“治水气,牵牛五灵煮散方……每觉心胸烦闷时,服一盏即愈、奔豚气上筑心胸不可忍者,并三两盏立效。”指出肺部症状与膜外气身肿关系密切,需要综合判断。

至于膜外气肿症轻重之辨“在大小便耳”。“其候或消或甚,三五日稍愈,或三五日再发,亦以小便通涩为候,积渐变成洪肿”“若小便不通则气壅……使人手足头面浮肿”“若大小便微涩则微肿;极涩则极肿”“大小便俱不通,三日即遍身洪肿;至重则阴亦肿”。二便的通涩直接影响浮肿程度,大小便通则轻,闭塞则重。值得重视的是,全身浮肿而阴部亦肿则不论二便是否通涩均是危重征兆。徒都子指出,“夫阴肿有二,有肿而小便自出者,有肿而小便出涩者,又有茎头连少腹脐皆肿者,此并为死候”。因此,在针对膜外气发病轻重上,应先检查阴部是否浮肿、大小便是否通涩,因证施治。

膜外气与水肿的关系

由前文可知,膜外气与水肿均是以身肿、四肢肿为临床主要表现的疾病。病因病机方面,《诸病源候论》云:“肾者主水,脾胃俱主土……胃虚不能传化水气,使水气渗液经络,浸渍脏腑……脾病则不能制水,故水气独归于肾……故水气溢于皮肤而令肿也。”认为水肿是土虚不能制水,累及于肾而肿,膜外气则是肺感寒邪,传于肾,累于脾,因而水泛溢于全身。症状方面,水肿“其状目窠上微肿,如卧起之状”“以手按肿处,随手而起,如裹水之状”,膜外气则“肿不常定”“或消或甚”“若小便不通则气壅……使人手足头面浮肿”。由上可见,膜外气与水肿的起病原因不同,但二者的本质均为脾肾虚弱不能制水,致使水湿泛于肌肤成肿。膜外气较水肿伴有肺胀的症状,故膜外气应为虚实夹杂,正邪相争的一类水肿病。

治疗特点

1.唐代前后治疗水肿的差异

在肿症治疗思想及用药方面,徒都子在继承前人学术成果的基础上,结合自身临床经验进行进一步的发展和学术创新。

针对水肿的新肿久肿治疗 在《膜外气方》之前的医书中治疗新肿久肿主要为利水消肿的治法,如《外台秘要》载有范汪疗久肿、新肿方,以黑豆佐酒治之[3]。《千金方》疗男女新久肿,以大豆煎方及楮枝皮服酒下治之[4]。彼时医家针对肿症善于单用行水利水药,并以酒加强其药力,消除水肿。《膜外气方》用大戟、牵牛子等峻下逐水,赤茯苓、白槟榔行气利水,白术、陈橘皮理气补气并佐以大黄、木通等通利二便。从用药方面来看,徒都子在治疗新肿久肿时以理气行气、逐水利水、通利二便等多种手段,在攻补兼施驱邪外出的同时顾护正气,保证患者正气不因峻药而受损。从组方来看,已经出现针对水肿治疗的药物配伍雏形,并已经改变治疗肿症时予饮酒增效的错误观念。

针对水肿兼喘急治疗 《膜外气方》在继承前人医家治疗肿满喘急经验的基础上有了进一步的发挥。《古今录验》以茯苓、泽漆、甘遂等利水消肿,杏仁、桑白皮止咳平喘,橘皮、苏叶理气平喘。《千金翼方》以汉防己、泽漆叶、赤茯苓利水消肿,石韦、泽泻、通草等利尿消肿,桑白皮止咳平喘,橘皮理气[5]。徒都子在前人的基础上增加大黄破积行瘀,且提出“唯大黄一味倍用”的施药指导,在利水消肿从小便出的基础上增加了通大便以消水肿的治疗手段。如诃梨勒,在上可敛肺止喘咳,在下可涩肠止泻,防止倍用大黄致下利过度使患者更虚。由上可推测,徒都子所处唐代中后期针对疾病的治疗,已有从方证对应逐步向药物配伍使用发展的趋势。

2.药物的选择及特点

《膜外气方》记载11首方剂,其中10首为治疗膜外气的方剂,包括防己汤、顺气丸、五灵汤等。《膜外气方》的组方用药在针对喘肿及治疗宜忌方面为后世医家提供了一些临床思路和指导。我们对10首方剂用药进行统计分析,见表1。

表1 《膜外气方》10首治膜外气方剂药物分析

分析上表可以得出徒都子在治疗膜外气时的用药特点。

平喘消肿为先,以安病体 对于已有洪肿、喘息不得、病势急骤的膜外气,徒都子立足于平喘消肿。所载之方证,大量使用峻下逐水、利水消肿、理气行气、止咳平喘等药。如甘遂、大戟、芫花、牵牛子等峻下逐水,泽漆、赤茯苓、椒目、赤小豆等利水消肿,木香、陈皮、诃梨勒皮、槟榔等理气行气,葶苈、杏仁、桑根白皮等止咳平喘。

可见,徒都子在治疗膜外气用药体现其“平喘消肿”的治疗大法。书中所载10首治膜外气的方剂中,葶苈的出现频率高达5次,桑根白皮亦有4次,可见其认为膜外气的危证治疗首先需解决急喘的问题,体现了《黄帝内经》“急则治标,缓则治本”的思想。

徒都子在注重平喘之时,同时重视峻下及行水,使水气下行排出体外。徒都子4次使用大戟,数次使用牵牛子、甘遂、巴豆、芫花等药逐水,使周身水气下行;4次使用赤茯苓,并用泽漆、椒目、赤小豆等利水消肿,木通利尿通淋;或佐胡椒、吴茱萸温阳行气,或以犀角、连翘等药清热利水,使阴阳平和,水气通利,体现出徒都子在治疗膜外气喘肿之时,顾护病人体内阴阳平和的治疗思想。

寒温并用,平衡阴阳 治疗膜外气的10首方体现了徒都子寒温并用、平衡阴阳的治疗思想。如牛李子方(牛李子、牵牛子、吴茱萸、青橘皮、杏仁、葶苈)中牛李子与吴茱萸并用,防己汤方(防己、大戟、木香、赤茯苓、海蛤、犀角、胡椒、白术、葶苈、防风、木通、桑根白皮、紫苏、陈橘皮、牵牛子、诃黎勒、郁李仁、白槟榔、大黄、麝香)中胡椒与犀角并用,五灵汤方(诃黎勒皮、木通、赤茯苓、防己、陈橘皮)中赤茯苓与诃梨勒皮、陈橘皮并用,防己汤中诃梨勒与大戟并用,体现了其寒温并用、平衡阴阳的治疗思想。

3.其他

重视阳气 针对膜外气的治疗,徒都子在起居、饮食、用药等方面也有论及。起居方面,“有此疾者,宜向阳行坐,遇阴雨则愈觉壅滞,房中常须存火”,嘱咐病人应当处于温暖干燥的环境中,避免阴冷之处寒邪侵扰。饮食方面,“慎勿饮酒及冷茶冷水”“烧熟,热服之”“如药冷,用重汤暖之,不可冷服”。可见,在膜外气的治疗中,徒都子对人身之阳的重视,包括利用天地之阳、火气之阳、忌饮冷物等方法以保护人体阳气。

忌盐 《膜外气方》在论述方剂之前,即提出本病“若渴,宜吃五灵汤方,录在卷后。尤忌盐、生冷醋滑”,在“白牵牛散方”中亦云“煎商陆汤调下,大便下黄水为度。忌盐一百日”。可见,在膜外气水病的治疗中,忌盐已是医家通识,与现代水肿病的禁盐治疗理论是一致的。

消肿宜速 徒都子治疗膜外气效果显著。“服第一剂则病减半,至第二剂则去根本,前后历试。绝重者,朝服一剂,而暮已瘥。根本深者,服药当日肿消能起”“杨馨云,曾有亲识患水病,洪肿满在床,顷刻必死。旦服此药,至暮获安。不忍弃其滓,常以绢囊盛之”。可见,徒都子在治疗膜外气洪肿大满方面,药物使用精确,药效明显,体现了其医术的精湛。

顾护胃气 针对膜外气治疗,顾护胃气的理念贯穿全文。无论是散剂或丸剂,多以物煮汤调下,十水丸“空心米饮下”,牛李子丸“煎橘皮汤下”,泽漆丸“空腹米饮下”,顺气丸“空腹米饮下”。可见,医家已经认识到膜外气病人利水消肿的同时应顾护中焦胃气,使气机升降之枢纽正常运化。

对比总结

膜外气作为中医学的疾病,将其与现代医学进行对比归类,有利于临床针对膜外气相似症状疾病疗效的提高,也对膜外气一病在中西医结合发展的当下提供具体详细的病证分析。

膜外气的起因常伴随肺部症状的出现,包括咳嗽、喘息气促、胸闷等,临床常见于肺炎、急慢性支气管炎、哮喘等病。一方面,长期的慢性肺部疾病会导致胸膜腔内压升高、腔静脉回流减弱,心脏功能代偿出现慢性肺源性心脏病,临床常见右心扩张、肥大,可伴有右心衰竭的症状甚至全心衰竭。心源性水肿常见右心衰竭引起的周围性水肿,左心衰竭可引起肺水肿。心源性水肿早期一般先出现下垂肢体水肿、尿量减少、心悸、气喘等症状,严重时可出现胸腔积液、腹水等症状。另一方面,长期的不良作息、饮食习惯或者急慢性疾病会导致人体免疫力下降,增加患病风险。肺部疾病的长期损耗会造成体循环障碍,导致肾小球毛细血管通透性增加、血浆胶体渗透压下降引起水肿;肺部感染可导致免疫功能异常,造成肾小球滤过性降低、肾小管重吸收功能增强引起水肿[6]。

由上可见,膜外气临床上是由于长期疾病的损耗或免疫力低下导致肺部受到影响,进而影响心脏、肾脏的正常功能而导致体液循环障碍造成全身性水肿。中医认为膜外气是由冲热远行、素体亏虚、饮食不节等原因导致脾肾衰弱,气不制水,复感寒邪而成。针对临床心源性水肿、肾源性水肿等疾病后期的症状,治疗上可参考膜外气平喘消肿、通利二便、寒温并用、攻补兼施的中医药治疗思路,进而提高患者的生存质量,改善患者疾病发作程度。