血清3-硝基酪氨酸、丝氨酸蛋白酶抑制剂B1水平对老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的预测价值

王乐，师强，董治燕

目的 探讨及研究血清3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）、丝氨酸蛋白酶抑制剂B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）水平对老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的预测价值。

方法 前瞻性连续纳入2019年1月-2021年1月延安大学附属医院神经内科收治的老年（≥65岁）急性缺血性卒中静脉溶栓患者，根据患者90 d mRS评分分为预后良好组（0～2分）和预后不良组（＞2分）。收集患者基线临床资料、溶栓前血清3-NT和SerpinB1水平，采用多因素logistic回归分析不良预后的危险因素。

结果 共纳入80例接受静脉溶栓治疗的老年急性缺血性卒中患者，其中预后良好组45例，预后不良组35例。预后不良组SerpinB1水平高于预后良好组[（75.24±8.54）ng/mL vs.（57.32±5.68）ng/mL，P＜0.001]；预后不良组3-NT水平高于预后良好组[（75.67±11.22）ng/mL vs.（61.68±11.54）ng/mL，P＜0.001]。ROC分析显示，当3-NT截断值为70.23 ng/mL时，评估老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后不良的敏感度为72.54%，特异度为73.28%；SerpinB1截断值为68.17 ng/mL时，评估老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓不良预后的敏感度为66.55%，特异度为78.64%。多因素回归分析显示，高NIHSS评分（OR=6.404，95%CI 3.993～10.271，P＜0.001）、SerpinB1高水平（OR=26.154，95%CI 11.460～59.690，P＜0.001）、3-NT高水平（OR=12.769，95%CI 4.635～35.174，P＜0.001）是老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后不良的危险因素。

结论 基线血清3-NT、SerpinB1水平在老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓的预后评估中具有一定价值。

急性缺血性卒中是常见于老年人群的脑血管急症，致死率高且患者常遗留神经功能障碍，是致残、致死的重要病因[1-2]。既往研究提示，炎症高反应性及血管内皮功能紊乱是患者预后不良的重要危险因素[3-4]。丝酪酸蛋白酶抑制剂B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）在炎症级联反应中扮演重要角色，在缺血性卒中病理状态下表达异常升高[5]。3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）是酪氨酸残基与活性氧簇发生硝基化反应时的产物，可使神经细胞内蛋白酶变性，激活细胞凋亡程序。近年来有研究发现3-NT参与了动脉粥样硬化的发生、发展，并具有潜在的预后标志物价值，但目前3-NT与急性缺血性卒中的关系尚不清楚[6]。本研究旨在评估缺血性卒中超急性期血清3-NT、SerpinB1水平作为老年患者预后标志物的潜在价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入延安大学附属医院神经内科2019年1月-2021年1月收治的老年急性缺血性卒中患者。

纳入标准：①首次卒中发作，入院24 h内经MRI或CT确认存在影像学责任梗死灶，且符合急性缺血性卒中诊断标准[7]；②年龄≥65岁；③入院前未接受溶栓、抗凝治疗者；④符合静脉溶栓适应证，发病至入院时间＜4.5 h；⑤采用静脉溶栓治疗（阿替普酶0.9 mg/kg，10%静脉推注，而后剩余90%在1 h内静脉输注）；⑥已签署研究同意书。排除标准：①伴有严重心功能不全；②伴有恶性肿瘤；③伴有凝血功能障碍。

1.2 资料收集 收集患者的人口学信息（年龄、性别），既往病史（糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症、心房颤动），吸烟和饮酒史，入院时查体和实验室检查指标（BMI、心率、血压、NIHSS评分、TG、TC、HDL-C以及LDL-C）。本研究中吸烟定义为每天吸烟超过1支并且超过一年，饮酒定义为每周摄入酒精量＞210 g，且超过半年。

采集溶栓治疗后第2日患者的空腹肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附测定法检测血清SerpinB1水平。采用高效液相色谱和液质联用法检测血清3-NT水平。

1.3 分组与分层 基于90 d mRS评分将入组的急性缺血性卒中患者分为神经功能预后良好组（≤2分）和预后不良组（＞2分）。进行单因素方差分析时，依据入院时NIHSS评分将患者分为3层，＜5分为轻度，5～20分为中度，＞20分为重度。

2 结果

2.1 入组患者临床资料比较 共纳入急性缺血性卒中患者80例，年龄65～88岁，平均（71.93±1.87）岁。所有患者均在静脉溶栓后完成90 d随访，预后良好组45例，预后不良组35例。一般资料分析显示两组患者的年龄、性别、既往病史、吸烟史、饮酒史、心率、舒张压、收缩压、TG、TC、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义；而NIHSS评分和血清3-NT、SerpinB1水平差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of patients

2.2 不同卒中严重程度患者3-NT、SerpinB水平比较 重度组患者3-NT和SerpinB1水平高于中度组和轻度组；中度组患者3-NT和SerpinB1水平高于轻度组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同卒中严重程度患者3-NT、SerpnB1水平比较Table2 Comparison of 3-NT and SerpnB1 levels in patients with different stroke severity

2.3 血清3-NT、SerpinB1水平对老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的预测价值 ROC分析显示，当3-NT截断值为70.23 ng/mL时，预测老年急性缺血性卒中静脉溶栓不良预后的AUC为0.785（95%CI0.715～0.862），此时敏感度为72.54%，特异度为73.28%。当SerpinB1截断值为68.17 ng/mL时，预测老年急性缺血性卒中静脉溶栓不良预后的AUC为0.781（95%CI0.753～0.812），此时敏感度为66.55%，特异度为78.64%（图1）。

图1 血清3-NT、SerpinB1预测预后的ROC曲线Figure1 Prognostic ROC curve of serum 3-NT and SerpinB1

2.4 影响老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的多因素logistic分析 高NIHSS评分、SerpinB1和3-NT高水平是静脉溶栓后预后不良的独立危险因素（P＜0.001）（表3）。

表3 影响老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓后预后的多因素logistic分析Table 3 Multivariate logistic analysis of prognosis after intravenous thrombolysis in elderly patients with acute ischemic stroke

3 讨论

急性缺血性卒中是老年人群常见的血管疾病。老年急性缺血性卒中患者常伴有高血压、糖尿病、心脏病等合并症，病情复杂，即使及时进行静脉溶栓治疗，预后也往往不佳，常有神经功能恢复不良、生活功能下降等不良结局[7-8]。既往研究发现，急性缺血期时脑组织即可出现中性粒细胞浸润，炎症水平上调，细胞内炎症趋化因子、氧自由基等高表达，最终破坏血脑屏障而造成脑组织损伤。而再灌注可诱导中性粒细胞进一步释放炎症因子，加重神经功能的损伤[9-10]。

本研究结果显示，老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓后不良预后组的血清SerpinB1水平显著高于对照组，多因素logistic回归分析结果显示，SerpinB1是患者不良预后的危险因素，与既往研究一致[11]。朱海峰等[12]的研究表明，中性粒细胞具有促进单核细胞聚集、黏附细胞形成的作用，应激状态下，中性粒细胞过表达，从而诱发急性缺血性卒中发生。而SerpinB1表达增高能够促进中性粒细胞增殖，加剧应激状态下脑血管内血液黏滞状态；同时还可释放细胞外陷阱网，进一步恶化卒中后的脑组织病理损伤[13]。本研究还发现，血清3-NT预测老年急性缺血性卒中预后的敏感度为79.54%，特异度为73.28%。血清3-NT是机体在高氧化应激状态下形成的蛋白质硝基化产物，有研究显示，高浓度3-NT可以使细胞质内多种蛋白酶失活，进而诱导细胞凋亡[14]。老年急性缺血性卒中患者多合并基础疾病，同时由于年龄的增长，易形成动脉内不稳定斑块，导致血管内皮细胞中的3-NT表达上调，诱发细胞凋亡，造成血管壁粥样硬化斑块沉积堵塞，增加缺血事件再发风险[15]。本研究中，预后不良患者溶栓后3-NT水平升高，亦提示此类患者在溶栓治疗后，脑血管仍处于氧化失衡的状态，细胞内自由基持续浓度较高，导致中枢神经细胞所处的内环境氧化过载，神经细胞膜过氧化而凋亡，抑制脑缺血后神经细胞修复，最终影响神经功能的恢复。3-NT还可通过调节血管平滑肌细胞信号的转导，加剧动脉血管内皮细胞损伤，导致动脉粥样硬化的形成[16]，这可能也是3-NT水平较高患者预后不佳的另一个原因。

综上所述，血清3-NT和血清SerpinB1水平的升高与老年急性缺血性卒中患者静脉溶栓后不良预后相关，有望成为预测不良预后的标志物，为老年急性缺血性卒中患者的治疗方案提供新思路。但本研究纳入病例较少，可能存在统计偏倚，外延性欠佳。仍需开展更多大规模的前瞻性研究，验证血清S-NT、SerpinB1水平作为老年急性缺血性卒中静脉溶栓预后标志物的价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。