中国研究改变英国卒中指南

熊云云，王拥军

近年来，卒中的治疗和预防不断取得突破性的进展，为满足临床诊疗的需求，各国的卒中相关指南也在不断更新。2023年4月，英国国家卒中临床指南2023版正式发表，该版本在英国国家卒中临床指南2016版基础上进行了更新，涵盖了近300项推荐条目，重点关注卒中服务组织化管理、急性期医疗干预、康复以及长期管理与二级预防这4个方面。

与多数中国的卒中相关指南制定工作不同的是，英国国家卒中临床指南在制定过程中除了根据证据质量评定推荐意见外，还考虑了卫生经济学、外部同行评议和公众意见等因素。对上述因素的综合考虑能够更全面地指导临床实践，可使临床医师了解国内外医疗体系的差异，加深对临床研究证据意义的理解。通过翻译和解读英国国家卒中临床指南，可以帮助临床医师了解指南制定背后的思路逻辑，加强循证思维培养，并紧跟国际诊疗原则。此外，了解英国基于指南的卒中防治标准也对中国的卒中防治具有重要意义。通过了解国际标准治疗方案，可以为我们未来开展的国际多中心临床研究提供支持，并制定符合地区标准的治疗方案，有助于提高我国卒中防治水平，并为我国临床研究进一步改变国际指南提供支持。

1 高质量临床研究继续推动卒中指南更新

本次英国国家卒中临床指南的更新同样基于高质量临床研究所提供的循证医学证据。临床重点关注的卒中干预推荐意见及为其提供支撑的临床研究总结见表1。

2 中国研究承担起推动指南更新的重要角色

值得一提的是，近年来，中国研究者主导的高水平临床研究越来越受到国际认可。本次英国国家卒中临床指南更新就是基于多项中国的高水平临床研究。中国的替奈普酶对比阿替普酶治疗急性缺血性脑血管病事件-2（tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events，TRACE-2）研究在发表于Lancet2个月后便改写了本次英国国家卒中临床指南中的相关推荐意见[2]。TRACE-2研究中使用的静脉溶栓药物替奈普酶是中国自主设计、研发和生产的，研究结果证实，缺血性卒中发病4.5 h内使用0.25 mg/kg替奈普酶静脉溶栓临床结局不劣于使用0.9 mg/kg阿替普酶。在研究设计方面，TRACE-2研究与同样验证替奈普酶非劣效性的加拿大替奈普酶与阿替普酶静脉注射治疗急性缺血性卒中的比较（intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada，AcT）研究相比[1]，采取了更严格的非劣效界值，为替奈普酶在缺血性卒中的应用提供了坚实的证据支撑。

抗血小板治疗是缺血性卒中管理的一大基石，中国的氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群（clopidogrel in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）系列研究为本次英国国家卒中临床指南更新中的抗血小板治疗部分提供了重要的理论依据[14，20]。CHANCE研究在全球率先突破了双联抗血小板治疗缺血性卒中的禁区，证实了阿司匹林联合氯吡格雷可以在不增加出血风险的前提下有效降低卒中复发[14]；而CHANCE-2研究则在全球脑血管病临床研究领域率先引入了快速基因检测方法，证实基于基因检测的双联抗血小板治疗方案可以进一步降低卒中复发风险[20]。

机械取栓是近年来缺血性卒中领域最受关注的研究话题。对于大梗死核心的缺血性卒中患者，药物治疗预后差，但血管再通可能增加出血风险，因此一直是介入领域的难题。中国的大梗死核心急性前循环大血管闭塞患者的血管内治疗（endovascular therapy in acute anterior circulation large vessel occlusive patients with a large infarct core，ANGEL-ASPECT）研究证实了取栓治疗相比药物治疗可以为大核心梗死患者带来更好的功能结局，也同样推动了本次英国国家卒中临床指南的更新[31]。除此以外，包括直接取栓、后循环取栓在内的指南推荐意见都有中国研究证据的身影，这让我们对中国卒中临床研究的未来抱有更大期待。

总之，通过解读英国卒中指南，有助于了解指南的制定背景及其更新的逻辑，进一步加强中国临床医师的循证思维培养，了解国内外医疗体系的差异，并紧跟国际诊疗原则，为中国未来开展国际多中心临床研究、制定符合当地标准的治疗方案提供依据。

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