淋巴管造影治疗子宫内膜癌淋巴结切除术后难治性淋巴漏1例*

谈津婷,符圆圆

(常州市中医医院妇科,常州 213000)

1 病例简介

患者,女,73岁,因“绝经后阴道出血1+月”于2022年12月8日于我院行宫腔镜手术,术后病理提示子宫内膜癌。12月29日行腹腔镜筋膜外全子宫切除术+双侧卵巢和输卵管切除术+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术,术程顺利。术后病理提示子宫内膜样癌,2级,癌组织浸润浅肌层(<1/3肌层),未见明确脉管癌栓,未累及宫颈、双侧宫旁及附件,淋巴结未见癌转移。诊断为子宫内膜癌Ia期。患者术后恢复良好,无发热,第5天开始盆腔引流管引出大量淡黄色澄清液体,量约500～800mL/d,引流液培养阴性,淋巴细胞值高,多次检测引流液肌酐值小于血清肌酐值,考虑为术后淋巴漏。予禁食、全胃肠外营养、生长抑素等保守治疗,效果不佳。2023年1月28日行碘油淋巴管造影术(图1A),结果提示第4腰椎平面发现淋巴漏出影像,术后引流量无明显减少。1月31日再次行淋巴管造影+化学胶栓塞封堵术(图1B),3d后引流量显著减少,约100～200mL/d,1周后引流量少于100mL/d,复查B超未见明显盆腹腔积液,拔除引流管。1月后,患者复诊,淋巴漏未复发。

图1 碘油淋巴管造影A:碘油淋巴管造影(箭头处为造影剂漏出);B:淋巴管造影+化学胶栓塞封堵术

2 讨 论

子宫内膜癌是妇科最常见恶性肿瘤之一,首选治疗方法是手术治疗,对于伴有高危因素的患者,应同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。淋巴漏是淋巴结切除术后较罕见且难治的并发症之一,严重者甚至危及生命。根据其发生的解剖位置不同,有呈乳白色的乳糜漏和呈清亮淡黄色的淋巴漏之别。研究报道,妇科恶性肿瘤术后乳糜漏的发病率约为3%[1-2],淋巴漏的发病率约为0.17%～11%[3]。

2.1 淋巴漏的形成原因及高危因素 淋巴漏形成的主要原因在于妇科恶性肿瘤术中不可避免地损伤了淋巴管,以及淋巴道原发或转移性病灶导致淋巴管损伤,淋巴液流出。一般认为,淋巴管的微小损伤能自行愈合,少量淋巴漏液能通过机体自行吸收。术后淋巴漏形成的高危因素:(1)淋巴结转移、淋巴结切除数多;(2)高BMI、术中出血多,术野暴露困难,增大了淋巴管损伤的几率;(3)贫血、低蛋白血症,导致术后营养状况不佳,淋巴管自我修复力差,创面难以愈合;(4)过早的肠内营养,导致淋巴管内淋巴液压力升高,使闭合的淋巴管网重新开放;(5)腹腔镜手术由于器械电凝功能暂时关闭破损淋巴管,待气腹去除后,管内压力升高突破电凝处,故术后更易发生淋巴漏。

2.2 淋巴漏的诊断 目前淋巴漏的诊断尚无明确定论。查阅相关文献,淋巴漏定义为:术后盆腔引流管持续引流出液体,颜色多为淡黄清亮或呈乳糜样;术后3～5d内引流液>300mL/d;引流液检测发现淋巴细胞;排除泌尿系统瘘(引流液肌酐值与血清肌酐值一致)及感染性渗出(引流液培养阴性)。若引流液呈乳糜样,则其内甘油三酯含量明显升高(≥110mg/dL或≥1.2mmol/L),即乳糜试验阳性。

2.3 淋巴漏的治疗

2.3.1 保守治疗 大多数淋巴漏患者通过控制饮食、营养支持、药物治疗等保守治疗的方式均能得到自愈,成功率达70%～80%。保守治疗通过减少淋巴液的产生,使淋巴管塌陷,促进组织修复愈合:(1)改变饮食结构和营养支持。根据术后淋巴液引流量选择合适治疗方案,引流量低于500mL/d的患者可优先通过改变饮食结构来治疗,如采用低脂、低钠、高蛋白饮食,减少长链脂肪酸的摄入,改为由中链脂肪酸为机体提供所需要的能量。对于引流量高于500mL/d的患者,或改变饮食结构效果不理想的患者,建议禁食,全胃肠外营养(TPN)支持治疗至少持续3周。(2)药物治疗。生长抑素及其类似物:生长抑素通过各种途径,如抑制胃肠道的有关激素,降低消化酶活性,影响肠道对营养物质的吸收;抑制肠液、胰液分泌,减少胃肠道运动;抑制血管收缩,减少脏器血流,直接或间接的减少淋巴液的生成。奥曲肽通过抑制胃肠道腺体分泌、减少胃肠道血流及促进水电解质的吸收来减少淋巴漏的发生。

胰脂肪酶抑制剂:通过抑制十二指肠中的脂质代谢,减少脂质吸收,降低淋巴液产生,代表性药物为奥利司他。利尿剂:通过利尿作用减少有效血容量,提高胶体渗透压,减少组织间液,释放淋巴管内压力,减少淋巴液漏出。螺内酯作为保钾利尿药,在减少淋巴液漏出的同时,还能避免因淋巴液漏出造成的低钾血症。

2.3.2 腹腔引流 腹腔引流的目的在于减轻患者腹胀、胸闷不适等症状,避免因淋巴液积聚继发腹腔感染,但其不能减少淋巴液漏出量,无法促进漏口愈合。研究表明,引流管的位置和压力是才有效引流的关键。曹晖等[4]认为低位被动引流,避免负压主动吸引,才能防止因大量淋巴液丢失造成的重度低蛋白血症和免疫功能损害。

2.3.3 手术治疗 漏出量长时间>1000mL/d,各种保守治疗无效且持续时间超过4～8周以上,患者出现严重营养代谢障碍时,手术治疗成为最后的选择。手术治疗主要包括淋巴结结扎和腹腔-静脉分流术,但临床上极其少见。原因主要有:(1)肿瘤术后组织水肿、粘连,难以找到漏口,甚至可能损伤其他淋巴管形成新的漏口,手术风险极大;(2)患者术后体虚,难以承受二次手术带来的创伤,且加重了患者的经济负担。

2.3.4 介入治疗 介入治疗因创伤小、效果显著成为难治性淋巴漏的最优选择。淋巴管造影可协助淋巴漏的诊断,明确定位淋巴管的渗漏部位。淋巴管造影使用的碘油造影剂通过使病灶周围脂肪组织发生水解皂化反应,在漏液处引起炎性反应,从而封闭淋巴漏口;碘油流经漏口也可延迟淋巴液外漏。据文献报道,碘油淋巴管造影治疗术后淋巴漏的有效率高达46%～89%[5]。除了碘油淋巴管造影,临床上还用多种物质行淋巴管的栓塞封堵,如纤维蛋白胶、氰基丙烯酸脂胶、OK-432等。

综上所述,淋巴漏是妇科恶性肿瘤术后并不常见的并发症,但其治疗不易,周期长。应制定合理的手术方案,术后预防性予禁食或低脂饮食,密切观察引流情况,做到早诊断、早治疗。保守治疗是术后淋巴漏的首要治疗方式,保守治疗无效时应及时改变治疗方法,避免延误病情。