免气腹腹腔镜在妇科手术中的应用发展*

熊 西,周圣涛

(四川大学华西第二医院妇产科,成都 610041)

随着医疗技术的不断发展,腹腔镜手术也在不断改良,现临床已开展的微创技术包括传统腹腔镜手术、机器人系统辅助腹腔镜手术、经自然腔道单孔腹腔镜手术、免气腹腹腔镜手术等,临床医生可根据患者的具体情况来制定更个体化的手术方式。传统腹腔镜手术都需要持续性气腹以建立手术空间,随着腹内压升高、膈肌抬高、机体对CO2的不断吸收,这可能导致心律失常、CO2栓塞、高碳酸血症、皮下气肿、术后肩痛等并发症[1-3],因此部分患者可能无法耐受。免气腹腹腔镜作为改良腹腔镜技术之一,其利用腹壁悬吊系统代替气腹建立手术空间,从而在一定程度上弥补了传统腹腔镜的不足。现就免气腹腹腔镜的工作原理、在妇科领域的临床应用、展望等方面做一综述,以期为临床开展免气腹腹腔镜手术提供帮助。

1 免气腹腹腔镜技术的工作原理

免气腹腹腔镜手术空间的建立是通过机械装置提拉或悬吊前腹壁。目前常用的有两种方式:(1)将各类提拉器经腹部切口进入腹腔,再将提拉器与悬吊装置连接将前腹壁全层向上抬起(图1A);(2)将不同形状的刚性钢条穿过腹壁皮下或由腹壁夹钳夹腹壁组织,再与可调节高度的悬吊装置连接以提起腹壁[4](图1B)。

图1 免气腹腹腔镜手术空间的建立

2 免气腹腹腔镜技术的发展

1991年日本Nagai首次通过腹壁皮下悬吊式免气腹腹腔镜技术完成了胆囊切除术,建立了免气腹装置的雏形。但随着此技术在临床的开展应用,其缺陷逐渐显露:(1)手术空间暴露不足,在肌张力较大或腹壁脂肪组织较厚时暴露更困难;(2)缺乏简易的免气腹装置,早期的腹壁悬吊装置较笨重且安装较复杂。这些不足限制了免气腹技术的发展,因此国内外展开了优化免气腹技术的研究。自20世纪90年代国外学者相继研制出了衣架式提拉器、螺旋状提拉器、扇式腹壁提拉器、半圈型提拉器等。1993年王秋生利用自行研发的非气腹装置与三腔双囊支撑管进行动物实验,开启了我国对于免气腹技术的探究。随后我国学者研制了机械式扇型腹壁提吊器、人工肋弓Ⅰ型等[5]。近年来国外报道较多的免气腹装置有J型牵开器[2]、KeyLoop[6-7]、内置充气式术野形成装置[8]。2021年Jin等[9]报道一种特殊的脐部固定装置,其可将切口空间完全转化为手术空间,从而增加操作范围,同时设计了一些特殊的腹腔镜器械,如弯管分离钳和肌瘤夹持钳,有效减少了手术中器械间的碰撞干扰。以上免气腹装置及相关器械在一定程度上优化了安装程序及手术空间,但仍存在整体性欠佳、术野暴露差等问题,其大批量投入使用的可行性及安全性还需更多临床研究的支持。

A:提拉器经腹部切口进入腹腔,再将提拉器与悬吊装置连接将前腹壁全层向上抬起;B:将刚性钢条穿过腹壁皮下或由腹壁夹钳夹腹壁组织,再与可调节高度的悬吊装置连接以提起腹壁[4]

3 免气腹腹腔镜技术在妇科手术中的应用

3.1 免气腹腹腔镜技术的优势 (1)围术期安全性更高。Hwang等[10-11]提出,免气腹腹腔镜手术可在局部麻醉下进行,降低了患者气道损伤、术后肺不张等全麻风险,并且术中没有CO2气腹的影响,血流动力学更平稳[12],这为合并心肺基础疾病或无法耐受长时间气腹的患者提供了微创手术的机会。此外,因不需使用气腹穿刺针,降低了腹腔穿刺的相关风险[13];(2)术中可自由抽吸烟雾及出血,保持术野的清晰及稳定[14];(3)学习周期短,并且具有开腹手术经验的医生更能在短期内适应并掌握[10,15];(4)手术成本低,因不需气腹机、一次性穿刺器等设备,并且术中可仅局部麻醉,因此很大程度上降低了手术成本,从长远看,这使微创手术在低资源地区的推广施行成为了可能[16]。

3.2 免气腹腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用

3.2.1 子宫切除术 临床研究证实,免气腹腹腔镜应用于子宫切除术安全可行。Takeda等[17]证实,免气腹腹腔镜下切除500g以上子宫安全有效,进一步扩宽了免气腹腹腔镜的手术适应证。此外,免气腹腹腔镜术中在子宫切除后不用担心气体经断端泄漏,在阴道残端的缝合中,助手可用两个Kocher钳夹住阴道断端向上推使缝合更容易[18]。经阴道自然腔道内镜手术(V-NOTES)是一种新兴的妇科微创技术,手术操作空间狭窄是其一个弊端,气腹装置往往对手术空间造成进一步的干扰,因此有研究者将V-NOTES与免气腹相结合,可在一定程度上降低手术难度,减少中转为腹部手术的风险[19-20],这将提供一种新型的替代手术方案。

3.2.2 子宫肌瘤切除术 传统气腹腹腔镜无法探及较小的、位置较深的肌瘤,而免气腹腹腔镜允许术者的手指进入腹腔,通过触觉判断肌壁间肌瘤,从而处理更干净。在传统腹腔镜下,缝合、打结有一定的难度且耗时,虽然临床上可使用倒刺线降低难度,但其可能导致机械性肠梗阻,且费用较昂贵[2],而免气腹手术的腹壁切口的空间允许传统手术器械进入盆腹腔,这可让术者像开腹手术一样操作,大大降低了子宫创面缝合的难度,有助于术中快速止血[21-22]。

3.2.3 附件良性疾病 免气腹单孔腹腔镜由于手术视野相对受限及缺乏三角操作区,因此更适合应用于附件良性疾病等单象限手术。免气腹腹腔镜处理附件肿物的优势在于术中允许将卵巢囊肿经腹部操作口拖至腹腔外进行处理,易于将卵巢囊肿完整剥除,可减少囊肿在腹腔内破裂的风险,且操作更精细,术中出血更少、对卵巢功能保护更好,术后自然妊娠率高、炎症反应较低[23]。

3.3 免气腹腹腔镜技术在妇科恶性疾病中的应用 研究表明,腹腔镜技术在治疗恶性肿瘤中其手术分期的准确性、术中肿瘤破裂率、切口转移率及长期生存结局等方面与开腹手术相当[24]。2018年《新英格兰医学杂志》的2篇文章中提到,在早期宫颈癌的根治性子宫切除术中,相较于开腹手术,微创手术的局部复发率更高,无病生存期和总生存期更短,分析原因之一可能是CO2气腹有导致肿瘤播散的风险[25-26]。这一结论使气腹腹腔镜手术在恶性肿瘤手术中的使用再次面临挑战。免气腹腹腔镜手术过程中不需使用气腹,相较于气腹腹腔镜,可能更适合用于早期恶性肿瘤的诊治,临床上也在逐渐深入免气腹腹腔镜应用于妇科恶性疾病的探索。Wang等[27]回顾分析2019年1月至2020年8月行阴式单孔免气腹腹腔镜根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者的临床资料,结果显示其具有良好的近期肿瘤学疗效和安全性。并于2022年报道了1例有生育要求的Ib1期宫颈癌患者于免气腹腹腔镜下行根治性子宫颈切除术并在术后9个月自然受孕的病例,初步证实了免气腹V-NOTES用于早期宫颈癌保留生育功能手术的安全有效性[28]。Ito等[15]发表了关于免气腹腹腔镜技术治疗55例早期子宫内膜癌的研究,数据表明与开腹手术相比,免气腹腹腔镜的手术失血量减少、住院时间更短、术后并发症更少,并且两种手术方式的术后4年无病率和总生存率无显著差异。但恶性肿瘤患者在免气腹腹腔镜手术中的获益相较于其他手术方式是否具有优势还需更大样本的临床研究及更长时间的术后随访来进一步证实。

3.4 免气腹腹腔镜技术在其他手术中的应用 对于部分特殊人群,采用免气腹腹腔镜可获益更多。对于需行腹腔镜手术诊治的妊娠期女性,CO2气腹可能诱发胎儿酸中毒,且气腹针或套管穿刺器可能对妊娠状态的子宫造成穿刺损伤风险[29-30]。2021年我国报道了1例在中孕期行免气腹腹腔镜下卵巢巨大囊肿剥除术的病例,术中用小型甲状腺拉钩经脐部小切口轻轻提起腹壁形成手术空间,从而避免了气腹对孕产妇及胎儿可能造成的影响[31]。国外报道了1例对孕31周合并孤立性输卵管扭转伴输卵管旁囊肿成功施行免气腹腹腔镜下患侧输卵管切除术的病例,初步证实了在孕晚期行免气腹腹腔镜手术安全可行[30]。对于感染呼吸道病毒的患者,气腹的使用可能增加潜在的病毒传播的风险[32]。在以上情况下,免气腹腹腔镜手术或许是一种更好的微创手术方式。笔者中心于2022年3月收治了1例不排除新型冠状病毒感染的疑似异位妊娠患者,经多科室共同讨论后,在负压手术间顺利完成了腹壁皮下悬吊免气腹单孔腹腔下患侧输卵管切除术,证实了在此种特殊情况下,免气腹手术安全、可行。

4 免气腹腹腔镜技术的展望

免气腹腔镜作为近年来重要的手术方式之一,在国内外学者的努力下不断改良完善,包括腹部提升系统及手术器械等的优化,这对于其在临床的广泛推广应用有着重要意义。免气腹腹腔镜的目的不是代替气腹腹腔镜,而是作为腹腔镜手术的一种重要补充,临床医生需在术前全面评估患者的情况,包括腹腔可能粘连情况、BMI、年龄等,为患者制定个体化的手术方案。相信今后在外科医生的不断探索与努力下,针对免气腹腹腔镜手术的局限性提出更多优化的方法,使其有更好更长远的发展。