A型主动脉夹层患者围术期大量输血的术前危险因素分析*

陈元利,傅 洪△,周润芳,朱厚伟,张 星,孔令文,廖 群

(重庆大学附属中心医院/重庆市急救医疗中心:1.麻醉科;2.心胸外科;3.输血科,重庆 400014)

A型主动脉夹层是一种严重威胁患者生命的急症,常常需要开胸行人工血管置换,因该手术操作复杂、耗时较长、出血较多等,需要输注大量不同种类的血液制品。但目前尚缺乏能及时有效针对其出、凝血管理和指导精准输血的方法。本文通过对61例A型主动脉夹层患者的临床资料和术前相关实验室检查进行分析,筛选A型主动脉夹层患者围术期大量输血的术前危险因素,以此指导临床麻醉前识别大量输血的高危患者,为制订麻醉输血策略和积极干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年7月该院收治的61例A型主动脉夹层手术的患者。纳入标准:(1)年龄超过18岁;(2)诊断为A型主动脉夹层行外科开放性手术患者;排除标准:(1)术中、术后不能统计血液制品使用情况的患者;(2)资料收集不完全的患者。本研究已由本院伦理会批准通过。

1.2 方法

收集患者术前的基本特征(性别、年龄、身高、体重)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前病史(高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、马方综合征、中风)、术前用药史(降压药、升压药、抗凝药等)和术前实验室检查(血常规、凝血5项、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、快速血栓弹力图)。

对所有数据进行整理分析,根据术中、术后红细胞输注量对研究对象进行分组,以术中红细胞输注量≥4 U(200 mL红细胞为1 U)或术后24 h红细胞输注量≥5 U为标准[1],分为大量输血组(MBT组)和非大量输血组(FMBT组)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

61例诊断为A型主动脉夹层行手术治疗的患者,排除不能统计血液制品使用情况和资料收集不完全的患者2例,剩余59例。将59例患者分为MBT组(n=29)和FMBT组(n=30)。59例患者中男49例,女10例;年龄(55.28±11.38)岁,BMI(25.42±3.84)kg/m2,ASA分级Ⅳ级15例,Ⅴ级44例;升主动脉、全弓置换支架象鼻植入术49例;Bental、全弓置换支架象鼻植入术10例。

2.2 单因素分析

2.2.1连续性变量

两组患者的年龄、血红蛋白(Hb)、MA值、凝血酶原时间(PT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2.2分类变量

对于分类变量采取χ2检验,结果显示两组患者的术前是否使用抗凝药物差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者分类变量的比较(n)

2.3 多因素分析结果

对经过单因素分析有统计学意义的自变量做多因素logistic回归分析,其结果显示Hb、MA值差异有统计学意义(P<0.05)。Hb、MA值低是术前危险因素,Hb和MA值越低,术后需要大量输血的概率越高,见表3。

表3 两组患者多因素logistic回归分析结果

3 讨 论

A型主动脉夹层手术治疗是提高患者生存率的关键[2]。术后出血是最常见和最严重的并发症之一,其中大出血的比例高达39%,是术后死亡的独立危险因素,占住院死亡患者数的20%[3-4]。A型主动脉夹层患者围手术期输血与不良结局相关[5-6],且术中及术后输血的比例高,用血量大,容易诱发急性呼吸窘迫综合征,术后需持续进行肾替代治疗,严重影响患者的预后[7-8]。

A型主动脉夹层患者围术期出血、输血与凝血障碍息息相关,相互影响。血液管理指南强烈建议心脏手术进行血栓弹力图监测[9]。通过血栓弹力图监测发现,A型主动脉夹层患者即使已输注各类血液制品,围术期凝血障碍仍存在,且影响术中、术后的出血和血液制品的使用[10]。

快速血栓弹力图作为一种动态、全面、快速地评估凝血功能的检测手段,已在临床上得到广泛应用[11-12]。快速血栓弹力图中的MA值主要反映血小板的数量和功能。本研究发现MA值低是A型主动脉夹层围术期大量输血的术前危险因素,基于以下原因:(1)在凝血模型的最新学说中,血小板在凝血过程中起到最重要的作用,是凝血过程的基础;(2)A型主动脉夹层发病时血管壁完整性受到破坏,血小板在夹层聚集以起到止血的目的,大量血栓在假腔中迅速形成,血小板会被大量消耗[13];(3)主动脉夹层开放性手术术中体外循环管道对血小板的吸附,肝素对血小板的影响等都是不可忽略的因素[14]。以上因素引起血小板数量和功能的改变,致使凝血功能障碍,从而导致出血量增加,也就增加了大量输血的概率。相比血小板的数量,血小板的功能更有临床意义,因此可以解释血小板计数不是A型主动脉夹层围术期大量输血的术前危险因素。有研究表明MA值可预测冠状动脉搭桥术后出血和输血[15],另有文献[16-18]指出双重抗血小板治疗可能导致术后出血较多,增加大量输血的概率。冠状动脉搭桥手术与主动脉夹层手术有许多相通之处,双重抗血小板治疗主要影响血小板功能,与本研究发现一致。

本研究还发现PT、AST、抗凝药物不是A型主动脉夹层围术期大量输血的术前危险因素,PT、AST、抗凝药物主要反映凝血因子的数量。在A型主动脉夹层围术期,凝血因子的减少不是影响凝血功能的主要因素,可通过输注血浆来补充。术中血浆容易获取,且输注比例高,凝血因子水平低引起的凝血功能障碍可以得到及时纠正,因此并不会增加大量输血的概率。

在评估术前病史和术前相关实验室检查结果中,Hb水平降低是其术前危险因素。A型主动脉夹层多个出血评估量表将Hb作为评估患者出血的重要指标[19]。围术期输血的指征是Hb<70 g/L,术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的Hb水平(80～100 g/L),所以围术期红细胞的输注主要是根据Hb为基准,术前Hb水平低,在围术期输注红细胞的概率就更高。术前Hb水平低预测心脏手术后红细胞输注的需求[20],贫血的优化可降低心脏手术灾难性出血的风险[21]。另文献[22-24]中提到Hb水平低是普通心脏手术围术期大量输血的相关危险因素。结合本研究结果,笔者认为Hb水平低是A型主动脉夹层患者围术期大量输血的术前危险因素。

综上所述,低Hb和MA值是A型主动脉夹层患者围术期大量输血的术前危险因素。在临床实践中,应该对术前贫血和MA值低的患者进行识别,术前停用抗血小板药物,给予铁剂、维生素B12、促红细胞生成素、激素和丙种球蛋白等治疗;及时进行手术减少血液的丢失、血小板的消耗;术中尽量减少血液的稀释、红细胞的丢失和血小板功能的破坏,从而减少血液制品的输注和相关并发症的发生,改善患者的预后。