氢化泼尼松和地塞米松对女性甲状腺手术后恶心呕吐的影响

李泽平,方 亮,闫光明,周雄坤,杨贵英,包晓航△

(陆军军医大学第二附属医院:1.麻醉科;2.普通外科,重庆 400037)

甲状腺切除术用于治疗甲状腺疾病的频率在不断增加,手术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的发生率高达60%～80%[1]。术后反复或剧烈呕吐,增加了手术切口出血的风险,甚至出现颈部血肿或气道梗阻等严重并发症[2]。目前国内外针对PONV防治主要以药物预防为主,在围术期中单剂量地塞米松预防术后PONV起到重要作用,但会导致非糖尿病患者在24 h内血糖水平升高[3]。与地塞米松相比,氢化泼尼松静脉注射后将通过11β-羟基类固醇脱氢酶(11β-HSD)系统直接进行相互转化,无需经肝脏代谢,起效迅速,术中和术后早期作用更加明显[4]。目前缺乏氢化泼尼松预防术后PONV的临床研究,因此,本研究旨在分析氢化泼尼松和地塞米松对女性甲状腺手术后PONV的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2020年6月至2021年6月甲状腺手术患者401例。纳入标准:女性患者,年龄18～60岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,BMI 18～30 kg/m2,择期在全身麻醉气管插管下行甲状腺手术,选择使用统一方案术后镇痛泵的患者。排除标准:晕动史,恶性呕吐史,长期吸烟史,术中预防性使用其他止吐药物,地塞米松和氢化泼尼松过敏史,本研究经本院伦理委员会批准(2022-研第422-01),且患者均知情同意。

1.2 分组方法

回顾分析本院2020年6月至2021年6月甲状腺手术患者共920例的临床资料,入组病例纳入流程见图1。最后纳入401例患者,根据麻醉诱导前糖皮质激素用药不同分为3组:氢化泼尼松组(H组,n=136)静脉滴注0.6 mg/kg氢化泼尼松;地塞米松组(D组,n=144)静脉滴注0.1 mg/kg地塞米松;空白对照组(C组,n=121);收集患者一般情况、术中阿片类镇痛药用量及麻醉时间;比较患者术后6 h和24 h内恶性呕吐发生率、静息痛及运动痛VAS评分、镇痛泵按压次数、头晕、腹胀、肛门排气及满意程度。

图1 入组病例纳入流程图

1.3 麻醉方法及术后镇痛方案

患者入室后进行脑电监测和多功能血流动力学监测,麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵1～1.5 mg/kg,诱导后气管插管机械通气;麻醉维持:丙泊酚2.5～3.5 mg·kg-1·h-1,七氟烷1%～2%,瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松;维持脑电双频指数(BIS)40～60;术中视情况追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵,维持生命体征平稳,维持电解质平衡和容量平衡;术中不常规预防性使用其他止吐药物。甲状腺术后的镇痛泵均使用机械式静脉自控镇痛泵(北京科联升华医疗科技有限公司,国械注准20153140995),流速为4 mL/h,容量为200 mL,单次PCA剂量1 mL,锁定时间15 min,镇痛泵配方:曲马多8 mg/kg+雷莫司琼0.6 mg溶于200 mL生理盐水。

1.4 结局指标

1.4.1主要结局指标

PONV发生率。恶心:患者有恶心感觉,但没有膈肌、腹肌等收缩;呕吐:患者有膈肌、腹肌收缩,伴或不伴胃内容物呕出,或者同时发生恶心及呕吐表现[5]。

1.4.2次要结局指标

(1)静息痛及运动痛VAS评分标准:0分为无痛;1～3分为轻微疼痛;4～6分为疼痛并影响睡眠;7～10分为剧烈疼痛[6];(2)Ramsay镇静评分:1分为烦躁不安;2分为清醒、安静、合作;3分为嗜睡且对指令反应敏捷;4分为浅睡眠状态且可迅速唤醒;5分为入睡且呼叫反应迟钝;6分为深睡且对呼叫无反应[7];(3)镇痛泵按压次数;(4)术后是否发生头晕;(5)术后满意度评价:不满意、一般、满意、非常满意。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般情况比较

3组均为女性患者,均为在全身麻醉下行甲状腺手术的患者,年龄、BMI、手术时间、术中使用阿片类药物用药量等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者一般情况

2.2 术后恶心和呕吐发生率的比较

术后6 h恶心发生率H组与D组均明显低于C组(P<0.01),H组低于D组(P<0.017);呕吐发生率H组与D组均明显低于C组(P<0.01),H组低于D组(P<0.017)。

术后24 h恶心发生率H组与D组均明显低与C组(P<0.01),H组高于D组(P<0.017);呕吐发生率H组与D组明显低于C组(P<0.01),H组高于D组(P<0.017),见表2。

表2 恶心和呕吐的发生率[n(%)]

2.3 术后疼痛VAS评分及镇痛泵按压次数比较

术后6 h静息痛及运动痛VAS评分3组间差异无统计学意义(P>0.05),镇痛泵按压次数差异无统计学意义(P>0.05)。

术后24 h静息痛VAS评分H组与D组低于C组(P<0.05),H组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05);运动痛VAS评分H组与D组低于C组(P<0.05),H组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h镇痛泵按压次数H组与D组明显低于C组(P<0.01),H组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 疼痛VAS评分及术后镇痛泵按压次数比较

2.4 术后并发症及满意度比较

3组均无瘙痒、运动障碍、感觉障碍及腹胀等术后并发症,Ramsay镇静评分均为2分(清醒、安静、配合);术后6 h头晕发生率差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h头晕发生率H组和D组低于C组(P<0.05);术后24 h内满意度评价H组和D组高于C组(P>0.05),见表4。

表4 术后头晕发生率及满意度评价[n(%)]

2.5 二元logistic回归分析

将年龄、BMI、手术时间、术中使用阿片类药物用药量及术后是否头晕和镇痛泵按压次数≥2次作为因变量,术后是否发生恶心、呕吐作为结局变量,进行二元logistic回归分析,结果显示年龄、BMI、手术时间、术中使用阿片类药物用药量差异均无统计学意义(P>0.05);术后头晕会增加恶心、呕吐发生率(P<0.05);术后6 h镇痛泵按压次数≥2次增加呕吐的发生率差异有统计学意义(P<0.05),术后24 h镇痛泵按压次数≥2次会增加恶心、呕吐的发生率(P<0.05),见表5。

表5 二元logistic回归分析

3 讨 论

目前,公认PONV的相关主要因素包括:女性、术后阿片类药物的使用、非吸烟患者、PONV或晕动病史、患者低龄、麻醉时间较长、挥发性麻醉剂使用和手术类型[8]。甲状腺疾病女性发病率高达81.9%[9],全身麻醉是其手术治疗的常规麻醉方式,在甲状腺手术过程中,患者被动行肩背垫高颈部后仰过伸位,会引起肌肉以及椎间孔周围的韧带长时间处于紧绷状态,导致颈部血管受压、颈神经根受压,使得供应脑干、小脑、颞叶和枕叶内侧皮质的血流减少,从而导致患者术后头晕头痛及PONV的发生。PONV是甲状腺切除术后恢复中不适的主要来源,甲状腺切除术后反复或剧烈呕吐,可增加手术切口出血的风险,甚至出现颈部血肿或气道梗阻等严重并发症,出血和继发性血肿最常发生在术后早期6 h内[10],因此预防甲状腺术后早期PONV至关重要。故本项回顾性研究选择在全身麻醉下行甲状腺切除术的女性患者作为研究对象,剔除其他影响因素。

常用的止吐药H1受体拮抗剂、M受体拮抗剂、D2受体拮抗剂,都有不同程度的嗜睡、尿潴留、口干和视力模糊等副作用。目前最常用的止吐剂5-HT3受体拮抗剂也有心脏Q-T间期延长、头痛等副作用,且它们的成本高限制了临床的使用[11]。本研究结果显示,麻醉诱导前给予氢化泼尼松和地塞米松,较空白组均能降低PONV的发生率及疼痛评分,并减少术后不良反应,提高患者术后满意度。CHENG等[12]的Meta分析纳入了8项甲状腺手术随机对照试验,涉及734例患者,与对照组相比,围手术期地塞米松可有效减轻甲状腺手术后的疼痛、恶心和呕吐;目前糖皮质激素用于预防PONV的机制尚不明确,可能通过激活髓质中双侧孤立束中的皮质类固醇受体来发挥止吐作用,其强大的抗炎作用减少了炎症因子释放,降低了术后疼痛VAS评分,进一步减少阿片类药物的使用[13],从而降低PONV的发生。

本研究结果显示氢化泼尼松组在术后6 h恶心呕吐的发生率比地塞米松组低,地塞米松在术后24 h恶心呕吐的发生率较氢化泼尼松组低,可能原因是氢化泼尼松起效快,而地塞米松作用时间更长。2017年糖皮质激素围术期应用专家共识[14]指出:氢化泼尼松与地塞米松等效剂量(mg)比5.00∶0.75,氢化泼尼松的生物半衰期为12～36 h、地塞米松为36～72 h;地塞米松因所含氟离子导致生物半衰期长,水溶性高,起效较慢;氢化泼尼松与皮质醇和氢化可的松之间的相互转化类似,通过11β-HSD酶系统直接进行相互转化。郑飞等[15]研究发现,氢化泼尼松无需经肝脏代谢即可直接发挥作用,较地塞米松作用更强,起效更迅速,副作用更小,不易引起水肿及电解质紊乱。因此笔者认为氢化泼尼松在预防甲状腺术后6 h内恶心呕吐起效更快、作用更强,地塞米松作用时间更长。

当然本研究仍存在许多不足,PONV不可控因素太多,回顾性研究存在自身的局限性。本研究术后均使用曲马多完善术后镇痛,对术后24 h镇痛泵按压次数进行logistic回归分析发现,按压次数增多会增加PONV的发生率;在一项随机、双盲、安慰剂对照的多次递增剂量研究中,向21名健康成人施以200、400、600 mg/d的曲马多,最常见的不良反应是恶心(71%)和呕吐(29%)[16];多项研究证实神经阻滞、非阿片类镇痛药等多模式术后镇痛能减少阿片类药物用量并降低全身麻醉术后恶心呕吐的发生率[17]。因此需要更多大样本的随机对照研究来进一步优化术后镇痛方案,使氢化泼尼松在预防PONV中发挥出更佳的作用。

综上所述,在全身麻醉下行甲状腺切除术中,麻醉诱导前应用适量地塞米松和氢化泼尼松均可降低PONV的发生率,氢化泼尼松在术后6 h的作用更好,地塞米松在术后24 h更有优势。