精准营养随访管理系统对CKD营养治疗效果的影响研究*

颜华仙,周祖莲,戴 黎,李玉华

(重庆市黔江中心医院肾内科,重庆 409000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为危害人类健康的主要慢性疾病之一,也是世界范围的公共健康问题[1]。目前,我国CKD患者约有1.3亿例,2%～3%的CKD会进展至尿毒症[2]。加强早期治疗干预,延缓CKD病程进展是CKD治疗领域的重要问题。营养治疗是CKD的主要干预措施之一,在延缓CKD进展及并发症防治中均发挥重要作用。CKD患者常常存在蛋白、糖、脂质、维生素和微量元素等代谢紊乱及水、电解质和酸碱平衡失调。国内外高水平肾脏病中心通常采取建立团队一体化模式来完成营养管理[3-4],但大部分区县级及基层医疗机构因资源缺乏,无法制订系统、精准的营养治疗方案,也无法开展有效的随访管理,使得营养疗法难以在患者群体中推广运用[5-6]。本研究采用自主研发的CKD精准营养随访管理系统(计算机软件专著权登记证号2022SR1486201)对CKD患者的营养治疗进行全程化、个体化、信息化管理,探讨该系统软件对提高CKD精准营养治疗的适宜性,以及对其各项生化、营养等指标的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月至2022年4月本院肾内科收治的CKD 2～4期患者240例作为研究对象。纳入标准:(1)自愿参与本次研究,且认可治疗方式,接受任意治疗方式,提供书面知情同意书;(2)根据CKD的定义和分期方法[7],病程在CKD 2～4期;(3)开展研究前未进行肾脏替代治疗;(4)能够对本次医学研究流程了解并遵守各类要求。排除标准:(1)缺乏民事行为能力;(2)无法及时按照要求进行随访评估;(3)存在药物、乙醇滥用史;(4)存在活动性感染;(5)存在比较复杂的医疗问题。受试者中,慢性肾小球肾炎128例,糖尿病肾病37例,高血压肾损伤32例,痛风性肾病18例,原发病不详12例,间质性肾炎7例,狼疮性肾炎2例,多囊肾4例。按照分层随机法进行分组,根据CKD 2～4期各自分为对照组与试验组,两组每期患者均为40例。对照组男62例,女58例,平均年龄(52.4±3.5)岁;病程1～15年,平均(7.19±1.53)年。试验组男61例,女59例,平均年龄(53.1±3.4)岁;病程1～16年,平均(7.31±1.55)年。本研究获得伦理委员会批准(审批号20163825),患者及家属签署同意书,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组治疗方法

对照组以肾内科疾病常规治疗为主。(1)做好原发病治疗,合理处理患者中所存在的疾病危险因素,为患者提供降糖、调脂、降压、降尿酸的用药方案:若患者存在高血压,均使用硝苯地平控释片治疗,对于降压效果不佳者,可调整降压药物,以保证血压维持在正常范围内;糖尿病肾病患者根据自身情况,在内分泌科医生指导下选择胰岛素剂型及降糖药物,并根据血糖监测情况实时调节剂量;若患者存在蛋白尿,均使用厄贝沙坦片等药物治疗;CKD 3、4期患者均不使用血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂类药物;若患者存在高尿酸血症,均使用非布司他片等药物治疗;若患者存在高脂血症,均使用阿托伐他汀等药物治疗,根据患者临床表现等选择合适的药物,尽量使患者血糖、血压、血脂、血尿酸等指标控制在正常值范围。(2)观察期间不使用中成药及中药。(3)在饮食上为患者提供低盐、低脂、优质低蛋白的指导意见。

1.2.2试验组治疗方法

试验组患者在对照组基础上,联合CKD精准营养随访管理系统进行治疗。系统与医院信息系统相关联,患者手机下载CKD营养管理的应用程序,以便随时接收到相关营养指导。做好对患者的精准营养治疗干预工作,具体方法如下。(1)入院评估。将患者一般资料录入CKD精准营养随访管理系统中,勾选CKD分期、是否透析与个体化要求,在软件的帮助下自动生成患者营养状况分析表、营养治疗方案、饮食注意事项、饮食建议、定期复查时间与复查内容等信息。保存生成信息并打印成表,提交给患者1份,在研究中保存1份。护士通过移动终端在24 h内完成报告并提示主管医生;主管医生根据结果复核营养风险,对于有营养风险者,立即开启营养治疗程序。(2)营养干预。为患者发放营养知识小卡片,使患者了解常见食物所包含的钾、钙、磷、钠、脂肪、水等成分水平表,同时为患者提供定量餐具,例如食盐定量勺(3 g/支)、刻度杯(250 mL)、主食定量碗等,结合所打印的表格内容以帮助患者提供饮食指导计划。CKD精准营养随访管理系统自动根据患者的地域饮食习惯制订菜单食谱推荐,通过手机应用程序实时做好患者的饮食监督,帮助患者了解饮食上存在的主要问题[8]。(3)营养监护。临床药师对营养治疗的患者进行疗效、安全性及依从性监护;根据动态监测指标提供用药建议,主管医生根据建议决定是否需要调整治疗方案。(4)营养随访。护士按照随访计划完成规定随访内容,每2周1次,连续干预3个月;每3个月复查1次患者的体重、生化指标和生活质量等,连续执行12个月。每次复查后,将试验组患者的复查数据录入CKD精准营养随访管理系统,帮助患者合理调整营养治疗方案,以手机应用程序、短信或微信等形式告知患者,以保证患者能够严格执行新的营养治疗方案。

1.2.3观察指标

记录分析两组患者干预12个月后的营养监测状况、实验室检查结果、心血管事件发生率、不良事件发生率等指标。临床生化指标控制标准参照文献[9-11]。(1)营养监测状况:两组干预前、干预12个月后采用改良全面营养评估表(subjective global assessment,SGA)进行评分,统计项目包括体重下降程度、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、肌肉消耗程度等,每项以1～5分的等级评分法进行评价,总分≤7分表示营养正常(SGA-A),>7～15分表示患者处于轻中度营养不良(SGA-B),>15分表示患者处于重度营养不良(SGA-C)。另采用血压测定仪测定患者SBP和DBP水平。(2)实验室检查结果:两组干预12个月后采用全自动生化分析仪测定患者血清肌酐、肾小球滤过率(eGFR)、尿素氮、血尿酸、糖化血红蛋白、血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白、总胆固醇、甘油三酯、钾、钠、钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)等指标水平,上述指标检测操作严格遵循仪器和试剂盒说明书完成[12-13]。(3)心血管事件及不良反应:记录两组干预12个月的过程中心血管事件(心肌梗死、心力衰竭等)及不良事件(跌倒、烫伤、坠床、消瘦等)的发生率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组干预前后营养监测状况、血压状况比较

干预前两组患者SGA-A、SGA-B、SGA-C分级占比差异无统计学意义(P>0.05);干预12个月后,试验组SGA-A分级占比显高于对照组、SGA-B分级占比明显低于对照组(P<0.05);干预前两组患者SBP与DBP比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12个月后,试验组SBP与DBP均低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组干预前后营养监测状况、血压状况比较

2.2 两组患者实验室检查结果比较

试验组患者血清肌酐增长值、eGFR下降值低于对照组差异有统计学意义(P<0.05);试验组患者尿素氮、血尿酸、糖化血红蛋白、血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白、总胆固醇、甘油三酯、钾、钠、钙、磷、PTH等指标达标率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

血清肌酐增长值为观察12个月结束时减去入组时的数值;eGFR下降值为入组时减去观察12个月结束时的数值。

2.3 两组心血管事件与不良事件结果比较

试验组心血管事件发生率、不良事件发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组心血管事件与不良反应结果比较

3 讨 论

在CKD患者的长期治疗过程中,为延缓肾衰竭进展,除了使用相应的药物管理高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、蛋白尿等危险因素,还需要开展营养治疗。CKD是由多种原因引起的肾脏结构、肾功能障碍,病程>3个月。临床上根据病情将CKD患者分为5期,分期越高表示病情越重。但是无论何种分期的CKD患者,都需要加强患者营养支持干预。营养治疗甚至对CKD不同分期患者整体治疗效果具有决定性影响,而患者的自觉性和毅力是营养治疗有效的最重要因素[7]。由于营养指标计算过程十分复杂,需要长时间落实营养治疗才能体现效果。在我国目前的诊疗模式下,缺乏让患者获得长期持续正规营养指导的途径,饮食宣教和管理常面临多方面问题,难以满足营养管理的要求[14-16]:(1)医护人员通过计算营养指标后再指导患者,但医护人员精力有限,无法随访服务众多患者;(2)发放营养治疗知识手册,患者可能看不懂;(3)统一为患者讲解营养治疗强调低蛋白低脂肪饮食,不具备个体化,患者存在过度理解而导致营养不良;(4)抽象的营养治疗没有具体的食谱供选择,患者无法实施,更无法坚持。

研究显示,临床实践中40%～50%透析前患者会出现营养不良[17-18]。现阶段主要以限制蛋白饮食的方式进行治疗,避免因为摄入蛋白量过多而导致对患者肾脏带来额外的损伤,然而在过度限制蛋白摄入量的情况下,很有可能引起营养不良,甚至因为矿物质摄入量过低而导致死亡[19-20]。本研究结果显示,试验组不良反应率均低于对照组,可能是因为试验组患者联合CKD精准营养随访管理系统治疗,在精准计算营养需求中进行科学衡量,有效地避免了营养不良、矿物质紊乱、代谢紊乱等现象,同时减轻肾脏的蛋白质排泄负担,提升了CKD的治疗效果。由于营养治疗方案会根据患者不同的CKD分期直接展示食谱菜单,不仅操作简单便捷、指导精准,也提升了患者群体中的接受度,加之食谱多样化,便于患者长期接受营养治疗干预措施,饮食治疗的依从性明显提高。此外,医护端通过手机应用程序能看到患者的实时动态,方便医护人员的操作管理,为患者及时发送复诊数据结果,以便于做好营养治疗方案的调整工作。患者不仅能得到及时反馈,还能节省往返医院、挂号就诊的时间和费用[21]。

综上所述,CKD患者的营养干预治疗中联合CKD精准营养随访管理系统,可有效为患者的营养干预管理提供必要的帮助与支持。