曹世宏教授辨治女性肺小结节临证经验
2024-01-08刘闪闪孙子凯朱际平
刘闪闪 李 磊 孙子凯 朱际平
1.宿迁市中医院,江苏 宿迁 223800;2.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029
曹世宏教授从事临床50余载,为吴门医派曹氏传人,江苏省名中西医结合专家,曾任江苏省中医院院长,博学高才。曹世宏教授对肺小结节的临床辨证论治经验丰富,笔者有幸跟师门诊学习,现将其临床治疗女性肺小结节的学术思想及临床经验介绍如下。
1 病因病机
《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”[1]《诸病源候论》曰:“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚。”[2]曹世宏教授认为肺小结节属中医“肺积、积聚”范畴。女性肺小结节,病位首责肺肝,病机总属气阴不足、肝郁缓瘀,病程迁延,病势徐缓,病性虚实夹杂、正虚邪积,正虚为主、内邪不盛。
1.1 肺易感邪、耗气伤阴,为初始原因 《医宗己任编》曰:“总缘肺之空窍……受不得一分邪气耳。”[3]曹世宏教授认为肺司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,又为娇脏,易感邪毒;邪毒可为外感六淫,亦有烟尘霾毒。女性腠理疏松,肺气偏弱,邪毒易侵,迁延日久,耗气伤阴,宣降失司,润布失常;迁延不愈,痰瘀内生,肺络受阻,肺为空窍,肺络细微,迂曲密布,血行易滞,久则肺积。
1.2 肝气不疏、郁滞缓积,为关键环节 朱丹溪《格致余论》指出:“司疏泄者肝也。”[4]曹世宏教授认为女性属阴,有经带胎产之殊,以血为本,机体功能皆赖于肝;故其先天之别,决定了女性后天易伤阴血、疏泄失衡,导致“有余则气滞,不足则血虚”的病机特点。肝血不足,血为气母,血虚气衰,推动无力,瘀而成结,肝失条达,气机失畅,郁而成结,久而化火,上灼肺津,肺失润降,终损及肺,肺络壅塞,久而成积。故女性肺小结节从机能失衡,到肺积成形,通常经历漫长的病程,而肝气不疏、郁滞缓积,正是其关键环节。
2 辨治特色
《医宗必读·积聚》云:“积之成也,正气不足,而后邪气踞。”[5]曹世宏教授认为女性肺小结节辨证总属正虚邪实证,正虚以气阴亏虚为著,邪实以肝郁血瘀为主;根据女性体质特点,治以益气养阴、疏肝化瘀为大法,同时结合病程分期,分配攻补之宜。由于肺小结节病程长,病灶进展缓慢,故初期正虚邪微,治以扶正为主,兼顾疏散;迁延日久可化毒恶变,故进展期以攻消补虚共用。
2.1 益气养阴、扶正为本 气阴不足是女性肺小结节发病的内在因素,通过体质分析法观察肺小结节患者的体质分布特点显示:偏颇质占79.0%,女性肺小结节患者阴虚质、气虚质明显多于男性[6]。临床表现:阴虚质症见干咳无痰、鼻燥咽干、盗汗燥热,舌干红少苔有裂纹,脉细;气虚质症见乏力气短、头晕易汗、声低懒言,舌淡苔薄白,脉弱。所以女性肺小结节治疗之本在于益气养阴;通过扶正养正,以达“正气存内、邪不可干”。
曹世宏教授临床上常用太子参、南沙参相伍,太子参补肺益气,南沙参养阴润肺,两者组成药对[7],以解肺脏气阴易伤之弊,又达气阴共济之妙。并常用玉竹、五味子、麦冬等养阴润肺。黄芪、党参益气补肺。偏气虚者,可予以山药、黄精、白术等增强补气之用。偏阴虚者,可予以百合、知母等加强滋阴之效。
2.2 疏肝通络,治法关键 情志不遂,女性居多,肝失疏泄,气机不畅,气滞痰凝,久则血瘀。临床观察证实女性肺小结节以郁证症状居多,其发生与情志因素有关[8]。治疗上注重疏肝解郁、行气通络,亦可祛补虚药滋腻之碍。临床表现:肝郁者症见胸胁窜痛、躁怒抑郁、目赤口苦,舌红,脉弦。病久出现痰瘀,症见:久咳多痰、痰中带血、胸闷刺痛,舌紫暗,脉涩或滑。
曹世宏教授临床上常用柴胡、郁金相伍,柴胡能升能散、理气疏肝,郁金入气走血,行气活血,共奏疏肝解郁之效。常用炒白芍平肝敛营;紫苏梗理气舒郁。凌霄花行气祛瘀;枳壳、石菖蒲行气消积。临证喜用白蒺藜,善破善行,既宣肺滞,又疏肝瘀。夏枯草独走厥阴,清肝散结。
2.3 散结化毒,防变之钥 正气不足,邪毒侵犯,气血郁闭,淤聚局部,日久生积,极则化毒,反噬正气,恶性循环,甚者癌变。治疗上以解毒散结、软坚破癥。临床表现:胸痛咯血、体瘦肤黑、气急憋闷,舌暗,脉细涩。
曹世宏教授临床上常用丹参、莪术相伍[9],莪术性峻善削、善破气中之血、消积止痛;丹参行血祛滞、消癥除瘕,共奏活血散结之功。白花蛇舌草、仙鹤草解毒散结。煅牡蛎、炙鳖甲软坚散结。焦山栀、金荞麦清肺解毒。另据“阳化气、阴成形”之理,临证喜用桂枝、川续断温通经脉、化瘀散结[10],以助消有形之积。
2.4 药和缓进,以平为期 曹世宏教授认为肺部小结节,通常病灶微小,症状逍遥,总体辨证为正虚缓积,正虚为主,内邪不盛。中医治疗的角度不应只重在影像学上的肺部结节的变化,而是以人为本,从患者女性体质出发,通过整体论治,以达气血充盈、阴平阳秘的状态;通过改变肺结节生长的内环境,以期促进肺部结节消散。故治疗注重整体、兼顾局部,原则为扶正为主,攻疏为辅。一方面,不可过于攻疏,以防耗伤正气;一方面,不可只重扶正,不注散结,以免积久难消,积重难返,出现恶变。
治法应循“屡攻屡补、以平为期”之理,不可急于求成,不可一味攻伐,不忘顾护正气,重视随证加减,疗程需长,方可见效。考虑到服药常需数月,故应选药性平和之品,避免为急于散结而选用毒副作用大的药物。注重平素随访,定期复查胸部CT,动态观察病灶趋势;如果病灶变大,应及时配合手术治疗;如服药病灶缩小,仍应继续扶正除邪,防止邪留返积。
3 验案举隅
王某,女,66岁,2021年3月4日初诊。主诉:体检发现肺小结节1天。现病史:体检行胸部CT发现左肺上叶上舌段磨玻璃结节及左下肺实性结节,最大径约7 mm,两肺见少许索条影(如图1和图2所示)。平素时有两胁肋部胀痛不适,情绪不佳时感胃胀闷,双下肢行走乏力,时有头晕,晨起口干口苦,纳寐尚可,大便稍干,舌胖,质暗红,苔薄白,脉弦细。既往有长期吸入二手烟、炒菜油烟史,有“高血压病、脑梗死”病史。
图1 肺部CT图 图2 肺部CT图
西医诊断:左肺小结节。中医诊断:肺积(气阴两虚,肝郁血瘀证)。治法:益气养阴、疏肝化瘀。处方:太子参20 g,南沙参10 g,麦冬10 g,柴胡6 g,瓜蒌皮8 g,炒白术10 g,五味子6 g,凌霄花15 g,紫丹参15 g,醋莪术6 g,炒白芍10 g,枳壳6 g,郁金10 g,甘草5 g。上方14剂,每日1剂,早晚饭后半小时各服1次,每次200 mL。生活调摄:避免吸入二手烟、油烟,放松心情、调畅情志,饮食清淡、忌食辛辣。
二诊:2021年4月6日,患者药后诸证减轻,然大便仍干难解,腰背酸痛,舌脉同前,予初诊方瓜蒌皮换成全瓜蒌15 g,并加用知母10 g、川断10 g。14剂,服法同前。
三诊:2021年5月11日,患者诉近期夜寐欠佳,双下肢行走时仍觉乏力,予二诊方去柴胡、太子参,加党参15 g、炒酸枣仁15 g、茯苓10 g。14剂,服法同前。
四诊:2021年6月17日,患者病情平稳,睡眠、乏力改善,稍觉两胁不适,继服三诊方,加紫苏梗10 g。14剂,服法同前。
五诊:2021年8月31日,患者诸症消失,复查胸部CT示原左肺2枚结节未见显影(如图3和图4所示)。
图3 肺部CT图 图4 肺部CT图
按:患者老年女性,年逾六旬,气阴不足,加之长期油烟刺激,烟熏气道,首犯华盖,娇脏受损,气阴耗伤,故现乏力头晕、口干便干。日久邪毒留聚,加之平素情志不舒,气机不畅,肝郁瘀滞,形成结节,发为肺积,故症见胁肋胀痛、情绪不佳时胃胀闷。处方中曹世宏教授用南沙参与太子参相伍为君以益气养阴。患者肝郁日久,血脉瘀阻,故予四逆散加减以疏肝理气解郁,配伍丹参、莪术、凌霄花等活血祛瘀、行气散结之品。方中瓜蒌味甘气凉,既可润肺化痰,又可理气宽胸,瓜蒌子还可通便,为曹世宏教授常用良药。郁金辛寒,归心肝胆经,曹世宏教授用之以行气解郁、活血行瘀,对于情志不畅常有心烦的患者还可起凉血清心之效。甘草解毒,亦调和诸药。方证合理,药机契合,故积消症祛效显。
4 结语
肺小结节常在健康体检时发现,国内大样本临床研究发现女性肺小结节检出率为20.9%,高于男性,且检出率与年龄正相关[11]。相较于男性,女性肺小结节患者体质以气虚质、阴虚质、气郁质为多[6],而郁证的发生与情志有关。上述研究结果印证了曹世宏教授数十年的临床观察经验,即肺小结节女性多见,常因久感邪毒、内伤情志、耗伤气阴、瘀滞内停、日久成积;基本病机为气阴不足、肝郁缓瘀。
肺小结节患者常无肺部症状,且大多数肺小结节为良性不需西药治疗;除极少数考虑恶性肺癌,其比例仅有0.54%[12]方需手术干预,故西医治疗策略以长期随访为主。而曹世宏教授用中医药治疗取得了明显效果,确立益气养阴、疏肝化瘀之大法。同时曹世宏教授认为肺小结节病程长,病灶进展缓慢,故初期正虚邪微,多以良性为主,治以扶正疏调为主,以达到正盛则微邪自消;但本病迁延日久有化毒恶变可能,此时攻消补虚兼施,以期散结祛毒之际又不伤正。总体注重辨证论治、前后参照、随访防变、整体调治、以平为期,每获良效。