肺炎克雷伯菌肝脓肿患者临床特征分析*

郑 浩,王洪剑,刘晶晶

根据病原学的不同,可将肝脓肿分为细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess,PLA)、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿和其他类型的肝脓肿,其中以PLA最为常见,约占所有肝脓肿的80%[1]。流行病学研究发现,PLA总体发病率呈逐年上升趋势,以在亚洲国家发病率增高为主[2-4]。PLA,尤其是肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)引起的肝脓肿可导致脓毒症、多器官功能障碍,甚至是死亡,总体病死率在2%～31%之间。近年来,亚洲人群KP感染病例上报率增加,成为PLA感染的主要病原体[5-7]。KP属于肠杆菌科,是导致社区和医院获得性感染的潜在病原体。当患者免疫功能降低时,KP感染可引起肺炎、尿路感染和脑膜炎等[8]。荚膜、脂多糖和铁载体是KP发挥致病性的主要毒力因子。研究发现,K1和K2血清型是高毒力KP最常见的荚膜血清型[9,10]。肺炎克雷伯菌性肝脓肿(Klebsiellapneumoniae liver abscess,KPLA)与非肺炎克雷伯菌性肝脓肿(non-Klebsiellapneumoniae liver abscess,N-KPLA)均多见于男性,主要临床表现为发热和腹痛。KPLA更易发生于糖尿病患者[11,12]。在影像学上,KPLA多为单个、薄壁、多房、实性脓肿,常伴有血栓性静脉炎和迁徙性感染[13]。治疗PLA的方法包括保守的内科治疗、超声或CT引导下介入治疗和手术治疗。治疗方法的选择主要基于临床医生的个人经验,并无明确的或规范的诊疗方案[14]。本研究回顾性分析了PLA患者影像学表现、病原学结果和治疗转归等,以总结和提高治疗经验。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年1月～2022年5月我院住院治疗的PLA患者110例,男性74例,女性36例;年龄为62(50,70)岁。PLA诊断标准为：有典型的临床症状和体征,如发热、畏寒、寒战、腹痛、腹部压痛、肝区叩痛等。影像学检查明确存在肝脓肿,或在超声引导下经皮穿刺抽脓或经外科手术明确为肝脓肿,经抗生素治疗后脓肿缩小或消失,经血培养或脓液培养获得病原学结果[15]。排除标准：阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿。本研究经我院医学伦理委员会审批通过,纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 资料收集 包括性别、年龄、临床症状、基础疾病、实验室检查、血培养或脓液培养结果、首次影像学检查、治疗和预后。

1.3 临床检测 使用上海西门子医学诊断产品有限公司提供的ADVIA型全自动生化分析仪检测血生化指标;使用日本东亚公司生产的Sysmex SE-9000型血液分析仪检测血常规;采用化学发光法检测血清高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP,苏州长光华医生物试剂有限公司);采用双抗体夹心免疫发光法检测血清降钙素原(procalcitonin,PCT,美国贝克曼库尔特有限公司);采用Clauss法检测血清纤维蛋白原(日本东亚公司)。

1.4 穿刺、治疗与细菌培养 使用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的DC-65S型彩色多普勒超声系统引导下进行脓肿穿刺引流。嘱患者取平卧位,穿刺前使用超声扫描确定穿刺点,常规消毒铺巾,用2%利多卡因行局部麻醉,用穿刺针穿刺脓腔,见黄色浑浊脓性液体流出,导入导丝、扩展、插入引流管,连接引流袋。取脓液行细菌培养,即收集穿刺引流的脓液于无菌小瓶,送至细菌室进行培养。采用转种营养肉汤进行增菌处理,24 h后同时转种1块血平板和1块麦康凯琼脂平板,35℃培养24 h;抽取外周静脉血10 ml,采用法国生物梅里埃公司生产的BACT/ALERT 3D全自动血培养仪进行培养,待仪器LED显示屏出现阳性报警后,进行涂片,同时转种,转种方法同上。常规行抗感染治疗,并根据药敏结果调整用药。

2 结果

2.1 病原学分析 在本组110例PLA患者中,血培养或脓液培养阳性70例(63.6%),其中KP是最为常见的病原菌,其次为大肠杆菌,其他病原菌见表1。

表1 110例PLA患者血培养或脓液培养病原菌分布(%)

2.2 两组临床资料比较 在70例血培养或脓液培养阳性的PLA患者中,KPLA和N-KPLA分别为48例和22例。KPLA组年龄显著小于N-KPLA组(P<0.05),胆系手术史或胆系感染发生率显著低于N-KPLA组(P<0.05),而存在糖尿病比例显著高于N-KPLA组(P<0.05,表2);在实验室检查方面,KPLA组血清hs-CRP和纤维蛋白原水平显著高于,而血清sCr和PCT水平显著低于N-KPLA组(P<0.05,表3)。

表2 两组基线资料【%,M(P25,P75)】比较

表3 两组实验室指标[M(P25,P75)]比较

2.3 影像学表现 在70例血培养或脓液培养阳性PLA患者中,66例(94.3%)行腹部超声检查,58例(82.8%)行腹部CT检查,14例(20.0%)行MRCP检查。KPLA组患者多为壁薄、有分隔和液化性肝脓肿多见,这些表现与N-KPLA组存在显著性差异(表4)。

表4 两组肝脏影像学表现[%,M(P25,P75)]比较

2.4 两组治疗效果比较 在48例KPLA患者中,短期内治愈34例(70.8%),22例N-KPLA患者治愈13例(59.1%),两组住院时间分别为20(15,28)d和22(16,28)d(P>0.05);由于各种原因,另一些病例治疗时间较长,但总体预后良好。

3 讨论

近年来,PLA病原菌分布出现变迁,由此前的大肠杆菌发展成以KP感染最为常见。在PLA患者中,KP感染率为69.4%,与先前的研究结果相似[16]。多数病原菌的获取是通过脓液普通培养而来的,血培养不作为主要获取方式可能与患者接受抗菌药物治疗有关。因此,为了提高细菌培养真实阳性结果,建议在发病初期抗菌药物应用前留取血培养标本。另外,同时进行脓液普通培养,以避免漏检,方便指导临床诊治。

KPLA和N-KPLA患者均以男性多见,入院时常见临床表现包括发热、腹痛腹胀、恶心呕吐为主。有研究显示糖尿病是KPLA的独立危险因素[17]。既往多项研究表明KPLA患者最常见的基础疾病为糖尿病,且糖尿病的发生率显著高于N-KPLA[18-20]。影像学检查是诊断PLA的重要参考依据。超声是临床工作中最简便的影像学检查方法,可以了解到肝脓肿的部位、形态、有无液化、有无分隔等情况。不过,在实际操作过程中易受肺、部分肠管等气体的干扰,特别是靠近膈顶区域的肝脓肿,容易被漏诊。此外,由于CT分辨率高、影像检查结果清晰,能够充分显示出脓肿病例的动态病情变化,为准确诊断肝脓肿提供了影像学依据。通过对KPLA进行影像学检查分析发现其脓腔多以壁薄、有分隔和液化性肝脓肿多见,并与N-KPLA的影像学表现有明显的区别。

综上所述,目前PLA患者常见的病原体为KP,其次为大肠杆菌。KPLA患者常合并糖尿病,同时肝内脓腔以壁薄、有分隔和液化多见,这些表现与N-KPLA有一定的不同,值得认真研究和区分。