肝脏小血管瘤患者MRI动态增强和弥散成像表现特征*

贾素兰,卢昊宁,杜静波

肝脏血管瘤(hepatic hemangioma,HH)是一种肝脏内大量的动静脉血管畸形构成的团状结构,是最常见的原发性肝脏良性肿瘤,其发病率为0.4%～20.0%。瘤体直径<5 cm的HH被统称为肝脏小血管瘤,且绝大多数的肿瘤直径在2 cm以下[1,2]。多数HH患者无临床症状。当瘤体较大或者在短期内迅速增长时,可出现临床症状,常见症状有腹部包块、胃肠道不适、瘤体破裂出血或压迫相邻器官等[3]。由于HH很少引起症状,故通常在影像学检查时被意外发现。随着现代影像学技术和设备的不断更新迭代,越来越多的影像学诊断技术被应用于HH的诊断。超声检查是检查HH的首选影像学方法,但对于直径≤2 cm的肝脏小血管瘤的诊断还不够准确[4,5]。MRI检查诊断HH具有较高的灵敏度和特异度,其典型的表现为“灯泡征”,其他表现包括T1加权成像(T1 weighted image,T1WI)呈低信号,T2加权成像(T1 weighted image,T2WI)呈高信号,其强度均匀,边界清晰,随回波时间(echo time,TE)延长,信号轻度递增。MRI动态增强模式呈“快进慢出”。肝细胞特异性造影增强MRI检查可检出直径≤2 cm的HH,具有较高的准确性[6,7]。本研究分析了肿瘤直径≤2 cm的肝脏小血管瘤患者MRI动态增强和弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)表现,旨在进一步提高对肝脏小血管瘤的认识,提高诊断准确率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022年1月～2023年3月我院诊断的肝脏小血管瘤患者113例,男34例,女79例;年龄为31～53岁,平均年龄为(42.1±5.5)岁。符合2019年国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会制定的《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识》[8]的诊断标准。纳入患者肿瘤直径≤2 cm。排除标准：既往存在恶性肿瘤史;存在精神障碍性疾病;存在全身其他重要器官疾病;存在肝硬化病史。本研究通过我院医学伦理委员会审核,患者及其家属签署知情同意书。

图1 HH患者腹部MRI表现A：肝右叶病灶在T2WI呈高信号;B：肝右叶病灶在TIWI呈低信号;C：肝右叶病灶具有显著高的ADC值;D：肝右叶病灶ADC值未见明显减低;E：动态增强扫描肝右叶病灶动脉期呈结节状强化;F：动态增强扫描门脉期呈持续强化高信号;G：动态增强扫描延迟期呈持续强化高信号

1.2 MRI检查 使用GE Discovery MR750w磁共振扫描仪行 MRI检查。T1WI扫描参数：重复时间(repetition time,TR)为112 ms,TE为2.5 ms,层厚/间距为5 mm/1 mm,视野范围(field of vision,FOV)为285×380,矩阵为168×320;T2WI扫描参数：TR为3500 ms,TE为2.5 ms,层厚/间距为5 mm/1 mm,FOV为285×380,矩阵为144×256。DWI 使用SE-EPI序列,扫描参数：TR为2400 ms,TE为66 ms,层厚/间距为5 mm/1 mm,FOV为308×380,矩阵为128×256,选择b值=500 s /mm2。动态增强扫描使用横轴面容积快速三维成像序列,扫描参数： TR为5.0 ms,TE为2.3 ms,层厚/间距为5 mm/0 mm,FOV为308 mm×380mm,矩阵为168×320。使用高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺2 mmol.kg-1,速率为2 mL/s。在注射后20～25 s行动脉期扫描,60～70 s行(门)静脉期扫描,90～120 s行实质期延迟扫描。在扫描结束后,将原始图像传送至GE ADW 4.6工作站,应用Functool软件对感兴趣区进行数据处理,绘制出时间-信号强度曲线(time signal intensity curve,TIC),并记录最大上升斜率(maximum slop of increase,MSI)、正性增强积分(positive enhancement integral,PEI)和平均强化时间(mean time to enhancement,MET)。将DWI原始图像传送至GE ADW 4.6工作站,应用Functool软件进行DWI各参数图重建和数据测量在表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)图上选择感兴趣区,测量感兴趣区的 ADC值,计算其平均值。

2 结果

2.1 肝脏小血管瘤MRI特征表现 在113例肝脏小血管瘤患者,共计发现158个瘤体直径≤2.0cm病灶;其中89例为单发病灶,24例为多发病灶;肝脏左叶病灶71个,右叶病灶87个;病灶大小为(1.7±0.4)cm。根据动态增强扫描曲线类型分布,其中Ⅰ型病灶(增强各期均呈相对高信号,延迟期表现为缓升缓降型持续强化为主)27个,Ⅱ型病灶(增强各期均呈相对高信号,但动脉期强化迅速,门静脉期和延迟期强化程度有所回落)29个,Ⅲ型病灶(动脉期和门静脉期强化不明显,延迟期呈轻微高信号)102个(图1)。

2.2 MRI动态增强扫描参数变化 MRI动态增强扫描结果发现,肝脏小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分别为(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MRI弥散成像扫描结果发现,肝脏小血管瘤病灶ADC值为(2.4±0.4)×10-3mm2/s。

3 讨论

HH是医院肝胆外科常见的良性肿瘤,本质上是极其缓慢流动的血湖,主要是由于先天性肝脏内的血管海绵样变引起[9],即肝脏内血管迂曲,形成一团海绵样的物质,血管内充斥着血液,在CT或B超下表现为血窦样的局部肿大[10,11]。HH是良性病变,如果瘤体较小,没有明显的临床症状,可以随访观察;如果瘤体较大,或者有明显的临床症状,需要进行积极的治疗;若病情进展较严重,出现血管瘤破裂出血,则需要行动脉栓塞治疗或者手术治疗。在不同年龄段人群均有HH发生,但在30～50岁的女性更常见[12]。本组113例肝脏小血管瘤患者年龄范围为31～53岁,与上述报道流行病学报道基本一致。HH发病的确切机制尚未明确,目前认为,HH与先天性的肝血管发育异常、雌激素、孕激素水平异常增高,以及肝毛细血管感染等因素有关[13-15]。该病暂无有效的特异性预防方法,尤其是瘤体直径≤2 cm的肝脏小血管瘤,多数患者无明显的症状,多数在体检时发现,因此需要定期检查,观察肿瘤变化。如果血管瘤短期内迅速增大或因体积较大而出现明显的症状或破裂出血,需要进行手术治疗。目前,对于肝脏小血管瘤的诊断,医生可根据病史、症状、体格检查、实验室检查血常规和凝血功能指标、超声、MRI、CT、动脉造影等检查结果等进行综合判断,其中影像学检查对诊断是否患有HH有至关重要的价值。随着现代医学的快速发展,多种影像学检查技术也在不断的优化更新。MRI检查被广泛应用于临床,而以肝脏动态增强扫描为主。相关研究[16,17]报道,MRI动态增强扫描有助于鉴别诊断血管瘤和海绵状血管瘤。本研究分析了≤2 cm肝脏小血管瘤病灶MRI动态增强和DWI成像表现及其诊断价值。

本组113例肝脏小血管瘤患者共发现158个病灶;其中89例为单发病灶,24例为多发病灶;病灶大小为(1.7±0.4)cm;肝脏左叶病灶71个,右叶病灶87个。根据动态增强扫描曲线类型分布,Ⅲ型病灶占比为64.6%,其主要特征为动脉期和门静脉期强化不明显,与肝实质相比总体呈持续相对低信号,延迟期呈轻微高信号,表现为轻中度延迟强化为主。既往有研究[18]报道,对于病灶直径较小的HH,更易出现异常灌注,进而呈现出延迟强化。同时,记录MRI动态增强扫描参数发现,肝脏小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分别为(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MSI 是反映微循环血流量的直接指标,PEI与相对血容量有关,而MET与强化时间有关[19]。有研究[20]报道,恶性肝脏占位性病变MSI、PEI和MET显著低于良性病灶患者。有报道,肝脏血管瘤病灶MSI为(357.56±134.25),PEI为(284.29±115.89)[21],与本研究结果相似。MRI动态增强扫描各参数可能对定量评估肝脏小血管瘤发生和发展有一定的应用价值。DWI是利用人体内水分子的弥散运动特性进行成像的无创性方法,使MRI对人体的研究深入到细胞水平的微观世界,反映着人体组织的微观几何结构以及细胞内外水分子的转运等变化。随着该技术在临床上的不断应用和实践,其诊断疾病的范围也越来越广泛,特别适合肝脏肿瘤性病变的诊断和鉴别,且通过测量ADC值能够定量评估病情进展[22,23]。有研究[24]报道不同动态增强特征的肝脏小血管瘤病灶ADC值的范围约为1.9～3.2×10-3mm2/s之间。本研究MRI DWI扫描结果发现,肝脏小血管瘤病灶ADC值为(2.4±0.4)×10-3mm2/s,同样在上述报道的范围。既往研究[25,26]报道,HH患者ADC 值一般高于其他丰富血供的实性病变,如肝细胞癌、肝转移瘤、肝局灶性结节增生等。本研究结合上述报道,表明MRI弥散成像检测的ADC可定量评估肝脏小血管瘤病变,有一定的应用价值。

综上所述,肝脏小血管瘤MRI动态增强扫描多以Ⅲ型曲线病灶为主,动脉期和门静脉期强化不明显,与肝实质相比总体呈持续相对低信号,延迟期可呈轻微高信号,表现为轻中度延迟强化为主。MRI动态增强和DWI扫描对肝脏小血管瘤有很大的诊断价值,可作为肝脏小血管瘤临床诊治的重要参考依据。本研究仍存在一定的局限性,如为单中心研究,存在数据偏倚的可能。后期仍需对HH病灶与恶性肿瘤病灶的MRI表现特征进行比较分析研究,以期早期作出鉴别诊断。