从医疗纠纷诉讼角度看病历档案质量问题及提出对策

周书名

摘 要：病历是医疗纠纷诉讼的关键性证据，需要对其引起足够重视。本文从医疗纠纷诉讼的视角入手，分析了病历管理重要性及其中存在的问题，主要有：记录不规范、更改较为随意、程序不严谨、记录和归档不及时等，认为需要从加强病历档案管理的标准化、内容的规范化、信息技术应用、档案质量管控力度、法治宣传教育等方面努力。

关键词：医疗纠纷诉讼；病历档案；对策

病例档案是医务人员在医疗活动中形成各种诊疗记录的总和，是反映患者发病、诊断、检查的最真实的记录。医疗事业飞速发展，但相应地，医疗纠纷也随之增多，病历档案因其独有的特性，在医疗纠纷诉讼中发挥着关键作用，因此要深入分析新形势下病历档案管理的缺陷和不足，查找问题成因，精准施策开方，才能有效减少纠纷问题的发生，更好地服务人民群众健康。

1 医疗纠纷诉讼视野下的病历档案管理

1.1 病历档案是诊疗过程的記录

病历档案作为最原始的诊疗流程记录的载体，是记载疾病发生、诊断、治疗的专业文书档案，其主要包括客观病历资料（检查检验报告、病历报告、影像报告等）和主观病例资料（医生处方、用药、手术记录、签字同意书等）。病历档案是解决医疗纠纷的重要参考。规范化的病历档案需要书写正确、归档及时、查阅便利，切实保障好医院和患者的切实利益。

1.2 病历档案是重要的书证

在医疗纠纷诉讼中，双方需要做的基础性工作是准备和提交证据，法律对于医疗纠纷民事诉讼中的举证责任有规定，涉案各方针对自己在诉讼中应承担的举证责任准备证据材料，并向法庭提交。当事人向人民法院提供证据中病历档案是重要的书证，诉讼过程中各方当事人应提交与案件有关的全部病历档案原件，包括主观病历资料和客观病历资料。医疗机构的病历资料原件需要自己保存并用于存档，需要向法庭提供全部原件和全套复印件，经人民法院核对无异的复印件与原件具有同等效力，在医患双方持有的病历资料不相吻合时，患方所持有的盖有公章的复印件具有更高的效力[1]。由此可见，病历档案是医疗诉讼纠纷的关键性证据，能够保护医患双方的权益，因此医疗机构必须加强病历档案管理，加强标准化管理，减少医疗纠纷的发生。

1.3 病历档案管控质量是诉讼的关键

病历管理的判定主要从档案的完整性、原始性、规范性、科学性等方面进行。由于医疗的专业性，在诉讼纠纷中法官通过第三方鉴定结果来判定医疗机构是否承担相关责任，病历档案管理的质量显得至关重要。

2 医疗纠纷诉讼视野下的病历档案管理的问题

2.1 档案记录不规范

在实际工作中，一些医务工作者片面追求工作效率，草率填写病历记录，导致医疗记录不完整。患者的体征信息、症状、用药流程、诊疗记录、出院记录等，未能详细地记录好，导致患者诊疗信息的不齐全、不完整，使病历的真实性和有效性受到质疑。法官可能认为医疗机构在诊断过程中的未尽到诊疗义务或不规范造成了医疗事故，这成为医疗机构承担侵权责任的主要证据。

2.2 档案更改较为随意

《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范》都对病历修改做出了明确规范，特别是《病历书写基本规范》，对手写病历修改做出了规定：书写病历的医生只能针对错字进行修改，而且必须按规范进行修改。有的医生在书写病历时，常出现字迹潦草、标准不清、错别字等问题，未按照标准规范来操作，导致病历无法及时归档，需进行修改完善。《病历书写基本规范》要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[2]。有的医生不按照规定进行形式上的修改，这种违规行为法院就会认定为篡改病历，违反《侵权责任法》，使法官认为医生有意进行造假、掩盖诊疗过错或获得某些利益，从而让医疗结构承担责任。

2.3 病历记录不及时

《病历书写基本规范》第二十二条第二项及第二十项对记录时效性作了明确规定，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，出院记录应当在患者出院后24小时内完成。有的医生在首诊记录、抢救记录、手术记录等方面未能及时完成病历书写，靠后期的记忆进行弥补，造成了数据和环节的遗漏，从而引发医患纠纷。《医疗质量管理办法》颁布实施后，明令禁止此类行为，并对该行为制定相关的处罚法律依据。典型的案例有：四川古蔺县卫生计生监督执法人员在县内某医院进行日常监督检查时发现，有的医生未及时记录病历，导致有的患者无出院日病程记录、无出院记录，随即开展卫生执法和罚款。

2.4 告知程序不严谨

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意[3]。但是有的医务人员的告知程序和签字环节落实不细致，认为有的流程可有可无，不按照规范给患者告知或者签字，有的档案资料保管不细致，存在代签、丢失等现象，埋下了产生医疗纠纷的隐患。比如，在一起医疗纠纷中，医院未按告知的内容实际用药，在变更用药时未告知患者，医务人员告知义务履行不当，法院判定医务人员行为违反《侵权责任法》和《医疗质量管理办法》的规定。

2.5 病历归档不及时

《医疗机构病历管理规定》规定：病历在病人出院后72小时之内归入病历室。有的临床医师对归档工作重视程度不够，病人出院后未在规定期限内移交档案；有的医师重技术轻书序、法律意识不足，把病历书写认为是额外的负担，从而在书写质量、规范上与归档要求存在较大差距，造成未及时归档。一旦发生医疗诉讼纠纷，按照要求必须封存病历和领取客观病历复印件，如果此时档案未能归档，后期补充的材料法院就可能不予认可，对医疗机构在诉讼中产生不利影响。

2.6 质控监督不到位

有的医院对病历质量管控不严格，没有进行常态化的质量检测，未按照《病历书写基本规范》及医保政策等制度从病历书写规范、合理用药、医保合规等方面进行检查，压力传导不够，医务人员质量管理意识不强。在实践中出现较多的一级质控不到位、奖惩办法缺失、病历培训力度不够等，只能在调研和检查的过程中才能发现。督导落实的缺失使病历管理失之于软，催生了医疗纠纷的发生。

3 医疗纠纷诉讼视角的病历档案提升的对策

3.1 加强病历档案管理的标准化

一是要做好病历档案前端控制。要明确归档病历的标准条件，按照《病历书写基本规范》，病历内容要全面详细、时间标注清晰、诊疗过程记载准确，各种影像检查和实验室检查资料归档完整。对诊疗的修改、新诊疗方法依据、查房记录等都要有详细记录。尤其是诉讼纠纷产生较多的病历修改问题，可单独另行组件并附明原因，并标注好知情同意相关材料。二是加强归档审核。病历归档要采取分级审核机制和归档，住院病历在患者出院后由病历室工作人员负责集中、统一保存与管理，病历室管理人员要逐一对档案的规范性进行审核，对不符合归档要求的，重新由医师整理汇总，住院病历应当在患者出院后24小时内归档，达不到要求的要给予警示惩戒，病历档案一旦归档后不得补充和修改，亦不得借出。电子病历由管理人员在规定时限内对档案进行签收、评分、编目和归档。三是规范病历档案利用。要分类施策，对于因科学研究、教育教学等原因查阅病历资料的，需要有关科室和部门的同意；门诊病历需要经过门诊历需经门诊办公室同意后方可在病历室内查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。电子病历档案要实行有条件数据共享。在有些医院存在着医生查询账号共用的问题，衍生出较大的安全隐患。要根据岗位职责设置查询权限，通过数字证书、密钥等方式对利用过程进行全流程监督和闭环管理。

3.2 强化病历档案内容的规范化

具有完备规范化体系的病历管理模式，不仅为医务从业人员和医疗机构自身维权提供有益保障，也是减少医疗纠纷的重要抓手。一是书写的规范化。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二是知情同意签字要完整。病例档案具有完整性和原始性特征，知情同意书不规范是引起医疗纠纷的重要方面。医生要记录好病情的情况和诊疗方案，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人规范签署知情同意书，既能确保患者知情权，也能堵塞风险点。

3.3 发挥信息化建设优势

医院信息系统（HIS）在现代医疗保健中扮演着至关重要的角色，其中病历管理是一个核心组成部分。目前，电子病历已经得到广泛应用，但是存量数字化任务依然繁重，其中很大一部分是纸质报告及检验结果，如医疗记录中的入院、出院、死亡、会诊、转科、手术记录，护理记录中的计划、病历、医嘱记录单、体温单，检验记录中的各种检验及诊断报告单等，这些关键数据是医疗纠纷中需要重点封存复印部分，因此要强化对纸质档案数字化工作，应用强大的数据存储和数据库系统来存储患者病历数据，可适时建立专项数据库，数据库应该具备高可用性、冗余备份和数据加密等功能，以确保数据的安全性和可用性。同時，应支持快速的数据检索和分析，以便医生能够迅速访问所需的信息。要加强电子档案安全性建设，在病例诉讼中病历不完整性、个人信息泄露成为焦点，要借助云计算等技术，加强病历档案安全的数据存储和备份解决，在确保安全的前提下提升档案的可扩展性和弹性，以满足不断增长的数据需求。

3.4 加强档案质量管控力度

建立完善病历档案督导和检查体系是提升医院病历质量的关键。一是完善病历管理体系。医务科、病历室、信息科等职能科室要发挥牵头作用，优化电子病历系统设置，利用大数据、人工智能等新技术，发挥知识学习、机器学习等优势，开发相关模板，解决书写、打印中存在的问题；要加强住院患者病历规范化力度，加大对知情同意、患者评估等模块内容设置，设置提醒机制，保证医务人员规范及时完成书写。二是健全病历管理制度。要修订医院病历借阅、复印、修改等管理制度，防止病历丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄漏患者隐私，特别是利用区块链技术，对修改病历进行全程溯源。三是强化病历知识培训。定期举办专业讲座，系统讲解医务人员在医患沟通、病历书写等方面的具体要求和做法，提升医务人员规范及时书写医疗文书档案的意识。加强实践操作，指导临床医师如何正确填写病历首页信息、病历室人员如何进行病历管理和编码等，切实提升病历管理水平。四是加强病历过程质控。定期对运行病历、出院病历、门诊病历、病历首页等进行质控，通报病历书写、回收等方面存在的问题，研究制定整改措施，促进病历档案管理更加规范。

3.5 加强法治宣传教育

加强法治宣传教育是提高职工法律风险防范意识、规范依法执业、预防医疗纠纷、构建和谐医患关系的基础。围绕医疗法规、行政法规、部门规章等方面进行宣贯，特别是《档案法》《病历书写基本规范》《侵权责任法》等，剖析医务人员在日常医疗工作中纠纷防范意识、病历书写、知情告知的重要性和处理技巧。要结合典型的医疗事故纠纷案例详细讲解，明晰医务人员在医疗行为中的义务和注意事项，让医务人员能在今后的档案管理工作中有效预防和规避医疗风险，保障医疗安全。要加强档案规范化教育，病历档案涉及面广，需要较强的综合素质、责任意识。医院要发挥主体作用，既压担子也激发内生动力，对档案整理合格率高、书写规范、群众满意率高的医务人员给予表彰奖励，发挥好示范引领作用[4]，以病历档案规范化、标准化、信息化推动医疗健康事业平稳发展。

结语

高质量推进病历档案管理是摆在医院管理者面前的一道难题，也是必须解决好的必答题，要始终围绕“有问题”来开展工作，找准短板和不足，把风险点找准，把隐患排查出来，降低诉讼风险，确保各项工作的有序开展。

参考文献

[1]吴顺刚.证据的准备和提交（上）[N].中国医药报，2007（09）：10.

[2][3]杨鑫鑫.我国医疗损害诉讼举证责任分配[J].证据科学，2011（06）：25.

[4]袁海芳.“互联网+”时代企事业单位档案管理的探索与创新研究[J].档案天地，2023（02）：10.

（作者单位：辽源市人民医院）