分级膳食管理在改善老年脑卒中吞咽障碍患者营养中的应用

曹雅晨

（上海市第四康复医院，上海 200040）

吞咽障碍是老年脑卒中的常见并发症，发生率可达22%～73%[1]。在卒中后吞咽障碍患者中，营养不良是一种常见的并发症，有48%的患者会出现这种情况[2]。机体的营养状态直接影响老年脑卒中患者的康复情况[3]，并且营养不良是导致病死率增加、残疾程度加重以及住院时间延长的独立危险因素。因此，在早期康复治疗阶段，及时评估患者的营养状态，并对营养状况不良的个体进行合理的营养干预，将有助于改善大多数吞咽障碍患者的营养指标，从而提高他们的生活质量和康复预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的受试对象是95例在我院住院的脑卒中合并吞咽障碍患者，时间跨度为2020年7月至2023年7月。根据患者的才藤吞咽功能评定分级（3～6级），使用随机数字表法将其分为干预组（47例）和对照组（48例）。在干预组中，有25例男性和22例女性，年龄介于60～85岁，平均年龄为（71.81±6.32）岁。对照组中有27例男性和21例女性，年龄介于60～84岁，平均年龄为（71.79±6.55）岁。两组患者在性别和年龄上没有显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合第4届全国脑血管疾病学术会议制定的《脑卒中的诊断标准》并经过头颅CT或MRI确诊[4]。②首次发病，病程为2周至6个月。③才藤吞咽功能评定量表评定为3～6级，存在轻、中度吞咽功能障碍。④年龄为60～85岁。⑤意识清楚，配合治疗。⑥在获得医院伦理委员会批准的前提下，确保所有涉及患者及其家属都签署了知情同意书。

排除标准：①合并严重的肝、肾、血液疾病及内分泌系统原发病。②咽喉恶性肿瘤或合并影响吞咽功能的其他疾病。③精神失常或认知功能低下。

1.3 方法 采用PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (2017).NCSS,LLC.Kaysville,Utah,USA,ncss.com/software/pass.中two-sample T-test assuming equal variance模块计算样本量。假设试验组和对照组血红蛋白干预后提升的差值为（8±10）g/L，α取双侧0.05，power为0.9，计算得到每组至少需要纳入34例患者，最终本研究干预组纳入47例患者，对照组纳入48例患者

1.3.1 两组患者根据病情给予具有营养神经，改善脑代谢外用药物治疗 给予两组患者常规饮食指导、摄食体位和健康宣教，内容如下。①用餐时应保持正确的身体姿势，身体挺直，头稍微向前倾。对于坐位困难的患者，可以采取30°仰卧姿势。在进食过程中，将头部偏向麻痹的一侧，以使食物绕过喉咙，避免食物溢出。进食后的30 min内，尽量保持半卧位，避免平躺或运动，以防止食物倒流。②在摄食过程中，需注意控制每口食物的数量和进食速度。根据患者吞咽反射功能的逐渐恢复，进食速度应适度放慢，给予患者充分的时间进行咀嚼和吞咽，确保口中没有食物残留。

1.3.2 对照组 在常规饮食指导和健康宣教基础上，参考患者日常饮食习惯，给予医院基本膳食医嘱，包括流质、半流质、软食的饮食原则及搭配；根据患者年龄、性别，通过查《中国居民膳食营养参考摄入量表》确定每日能量供给量。每日供应早、午、晚3餐，每餐间隔4～6 h，共6周。

1.3.3 干预组 在常规饮食指导和健康宣教基础上，根据国际吞咽障碍食物标准行动委员会（IDDSI）制定的膳食分类标准，执行膳食管理来满足吞咽困难患者的需求[5]。根据才藤吞咽功能评定分级，利用加入增稠剂量控制，为患者喂食不同性状、稠厚度食物，每日早、午、晚3餐，每餐间隔4～6 h，持续6周。

1.4 评定指标 治疗前及治疗6周结束时，采用血红蛋白指数、血清白蛋白、微型营养评估（Micro Nutrition Assessment，MNA）、体质量、小腿围、上臂围评价营养状况；采用才藤吞咽评定量表评定吞咽功能[6]；采用日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living，ADL）评定生活自理能力。

1.5 统计学方法 对数据进行统计学分析时，采用SPSS 20.0软件。对于计量资料，使用t检验和检验来进行分析。而对于计数资料，则采用了χ2检验和率（%）检验。当P值＜0.05时，认为数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 干预组与对照组治疗前在年龄、性别、才藤等级、ADL评分、体质量、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、帕金森、血红蛋白、白蛋白、小腿围、上臂围、MNA营养量表方面比较，无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线水平比较

2.2 两组患者营养状况的比较 干预前，干预组与对照组血红蛋白、白蛋白、MNA营养量表、体质量、小腿围、上臂围水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组与对照组上述指标比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。干预后，干预组血红蛋白、白蛋白、MNA营养量表、体质量、小腿围、上臂围水平高于治疗前（均P＜0.05）。对照组治疗后只有体质量与治疗前比较有统计学差异（P＜0.05），其余指标治疗前后比较均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的营养状况的比较

2.3 两组患者吞咽功能、生活自理能力的比较 在干预前，干预组和对照组在吞咽功能和生活自理能力方面进行了比较，但是差异并没有达到统计学上的显著水平（均P＞0.05）。然而，在干预后，观察到干预组在吞咽功能方面与对照组相比，并未发现统计学上的显著差异（P＞0.05），但是在生活自理能力方面，干预组与对照组之间的差异达到了统计学上的显著水平（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的吞咽功能、生活自理能力的比较

3 讨论

老年人独居时，吞咽障碍的发生率为30%～40%[7]，而老年急症患者的发生率则高达44%[8]，在养老院或医疗机构居住的老人中，吞咽障碍的发生率甚至高达60%[9]。吞咽障碍是一种危险因素，会影响老年人的机体功能、健康状况和营养状况，同时也会增加死亡风险，并导致生活质量的下降。吞咽障碍的病因包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病以及心理疾病等[10]。研究表明，在神经系统疾病患者中，尤其是晚期患者中，吞咽障碍的发病率最高[11]，例如脑卒中患者的发病率可达到29%～64%[12]。

吞咽功能障碍与营养不良密切相关，它们之间形成了恶性循环的因果关系。当吞咽功能受损时，患者对不同形式的食物，特别是液体食物的吞咽效率降低，因此误吸的风险增加。这也导致了社交活动的受限以及患者逐渐失去进食的欲望，最终导致营养不良和脱水问题[13-15]。据统计，有30%～60%的吞咽患者需要接受营养治疗[16-17]。然而，长期进行营养治疗会导致心理反应、胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症和感染等问题[18-22]，其中肺部感染的发生率在10%～80%。美国、英国、日本、澳大利亚等国家已经为吞咽障碍患者制定了膳食指南。在我国，已有一份共识文件[6]对卒中后的吞咽障碍患者的营养管理进行了阐述，但并未涉及家庭营养管理的具体方法和实施内容。

2004年，张婧[5]等在对9个临床通常使用的吞咽困难量表进行信度和效度研究后发现，所谓的“吞咽功能分级标准”（也被国内学者称为“吞咽障碍的7级功能评价”）在一定程度上简化了评价方法，结合康复治疗后，能够在一定程度上反映患者出院时的营养状况，对临床指导具有重要价值。目前我国在康复医学领域已经发展了多种吞咽功能分级评定方法，但是还没有相应的营养管理体系与之对应，这在一定程度上限制了吞咽障碍方面的多学科、跨专业合作，同时也无法提供持续的家庭营养管理指导，从而影响患者康复锻炼的效果。

本文在理论研究和试验结果的基础上，比较分级膳食管理与常规膳食管理，通过改善食物的厚度与性状，比较两组患者治疗前后营养状况的得分、生活自理能力均具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，分级膳食管理对患者营养状况改善有明显效果，不但利于患者进食，减少患者由于剧烈呛咳而出现的抵触心理，更是利用简单易操作的方法适应于患者回归家庭之后，可以更好地延续营养管理。通过有效的吞咽障碍治疗措施及有规律的饮食习惯，配合持续的家庭营养管理，能够改善个体对进食的意愿和能力，保持良好的营养状况，预防并发症的发生，不但促进多学科合作，更是对患者的居家康复锻炼有着深远的意义。