比较液体复苏与连续静脉-静脉血液滤过对脓毒性休克患者血气指标、炎性因子水平的改善作用

陈福英

（厦门市弘爱医院，福建 厦门 361000）

脓毒性休克主要是指因脓毒症引发的循环衰竭和细胞代谢异常的严重全身疾病，主要表现为血压下降和器官组织灌注不足，常见症状有少尿、意识障碍、多器官损害等。对于脓毒性休克患者而言，若其未能及时得到有效治疗，会进一步加重其机体细胞和组织的损伤程度，引发各种并发症，从而危及其生命安全。液体复苏是临床治疗脓毒性休克的重要方法之一，可以有效纠正患者机体组织灌注不足的情况，减少组织缺氧时间，优化其心脏前负荷、后负荷和收缩力，从而提高其生存概率[1-2]。连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是近年来兴起的一种治疗方法，可以连续、缓慢地清除患者机体内多余的水分和溶质，常被应用于肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等重症患者的治疗中，且大多获得了较为理想的治疗效果[3-4]。由于目前医学上关于脓毒性休克患者采用液体复苏和CVVH治疗的研究相对较少，故本文选取了80例患者进行回顾性研究，就其采用上述两种治疗方法对血气指标和炎性因子水平的影响进行深入分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在开展前已获得医院伦理委员会的批准。本文的观察对象为80例脓毒性休克患者，病例选取时间为2021年9月至2022年9月，根据不同的治疗方法将其分为两组，采用液体复苏治疗的患者纳入对照组（40例），在液体复苏的基础上联合CVVH治疗的患者纳入观察组（40例）。对照组男性患者25例，女性患者15例；年龄48～74岁，平均（63.58±3.14）岁；病程1～8 d，平均（5.74±0.23）d；腹部感染10例，胸腔感染18例，肺部感染12例。观察组男性患者26例，女性患者14例；年龄49～74岁，平均（63.65±3.26）岁；病程2～8 d，平均（5.78±0.21）d；腹部感染11例，胸腔感染17例，肺部感染12例。两组的一般资料均无明显差异（P＞0.05），均符合本次研究的比较标准。

纳入标准：①均符合The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[5]中关于脓毒性休克的临床诊断标准。②均具备液体复苏和CVVH的治疗指征。③均具有清晰的自我意识，能与医护人员进行正常的沟通交流。④均具备完整的临床资料。

排除标准：①合并缺铁性贫血、急性髓系白血病、血友病等血液系统疾病者。②合并自身免疫病或免疫缺陷病者。③合并重要脏器功能障碍者。④合并肺癌等恶性疾病者。⑤合并中枢神经系统疾病者。

1.2 方法 两组入院后均需给予病因对症治疗、抗感染、纠正酸碱及水电解质平衡、营养支持、呼吸道管理、机械通气等常规干预措施。

对照组在上述常规干预措施的基础上采用液体复苏治疗，内容如下。密切监测患者的生命体征，常规放置中心静脉导管和动脉留置管，使其平均动脉压≥65 mm Hg、中心静脉压处于8～12 mm Hg。针对确诊患者，需在3 h内输入30 mL/kg的乳酸钠林格注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H20044961，规格：500 mL），待其中心静脉压达到8～12 mm Hg后，评估其平均动脉压。针对平均动脉压达标者，需根据其平均动脉压调整输液速度；针对平均动脉压不达标者，需联合使用西安利君制药有限责任公司生产、规格为1 mL∶2 mg的重酒石酸去甲肾上腺素注射液（国药准字H61021666），并调整输液速度。

观察组在对照组的基础上联合CVVH治疗，内容如下。认真评估患者的病情特点，通过Seldinger法穿刺其右颈内静脉或股静脉，穿刺后留置双腔导管。打开静脉通道，采用美国百特公司Prismaflex8.0型号的血液净化机进行治疗，采用面积为1.5 m2、AN69膜的M150滤器辅助治疗，将仪器的治疗模式设置为CVVH，通过血液滤过置换治疗配方，治疗剂量为50 mL/（kg·h），血流速150 mL/h，枸橼酸抗凝，滤器每日需更换1次，连续治疗3 d。

治疗期间，需密切监测滤后及外周血钙变化，及时调整枸橼酸剂量，若存在肝功能不全者，改为普通肝素、低分子肝素等抗凝方式，治疗结束后，需对其进行为期28 d的随访，以观察两组的治疗效果和预后效果。

1.3 观察指标和评价标准 ①对比两组治疗前后的血气指标：在3000 r/min的条件下对患者治疗前、治疗3 d后的5 mL空腹静脉血进行离心处理，离心时间为10 min，离心结束后，使用血气分析仪（厂家：武汉明德生物科技股份有限公司，型号：PT1000）检测pH值、碱剩余（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，Lac）。②对比两组治疗前后的炎性因子水平：在3000 r/min的条件下对患者治疗前、治疗3 d后的5 mL空腹静脉血进行离心处理，离心时间为10 min，离心结束后，采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）。③对比两组的预后效果：主要包含24 h去甲肾上腺素用量、ICU住院时间、机械通气时间、24 h输液量、28 d多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率和28 d病死率。

1.4 统计学分析 本研究的计量资料经Shapiro-wilk正态性检验符合正态分布，以表示；计数资料以n（%）表示，计量资料与计数资料均采用SPSS 24.0统计学软件分析，分别采用t和χ2进行检验，若P＜0.05，可视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的血气指标比较 对照组与观察组治疗前后的pH值均无明显差异（P＞0.05）。治疗前，两组的BE、Lac均无明显差异（P＞0.05）；治疗3 d后，观察组的BE水平高于对照组，Lac水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后的血气指标比较

2.2 两组治疗前后的炎性因子水平比较 治疗前，在4项炎性因子水平的比较上，两组均无明显差异（P＞0.05）；治疗3 d后，在4项炎性因子水平的比较上，观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后的炎性因子水平比较

2.3 两组的预后效果比较 对照组与观察组的24 h去甲肾上腺素用量无明显差异（P＞0.05）；观察组的ICU住院时间、机械通气时间均短于对照组，24 h输液量少于对照组，28 d MODS发生率和28 d病死率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的预后效果比较

3 讨论

脓毒性休克是一种急性发作、病情进展迅速的严重全身性疾病，主要是由病原微生物入侵引起的，体弱多病或长期服用免疫抑制剂的患者更容易出现该疾病。在脓毒性休克患者的患病过程中，随着其体内微循环灌注的不断改变，病死率也随之上升。微循环是人体能力代谢及物质转运的主要场所，其由微动脉、微静脉、微动脉与微静脉之间的毛细血管组成，直接影响人体组织器官的正常运转。对于脓毒性休克患者而言，炎性因子会进一步加重微循环中血管内皮细胞的损伤程度，提高血管通透性，导致组织水肿，组织灌注减少，从而加重其器官衰竭程度。因此，改善微循环灌注、减轻器官衰竭程度，是临床治疗脓毒性休克患者的重点。

既往临床在救治脓毒性休克患者的过程中，强调尽快评估其病情，及时给予抗生素、清除感染性病灶等常规治疗措施，以稳定其各项生命体征，控制其病情进展，同时尽早进行液体复苏治疗，可以有效改善循环的血流动力学，恢复组织灌注，但对于病情较为严重的患者而言，还需联合其他治疗方式，才能更好地减轻其器官衰竭程度，降低其病死率。CVVH是一种新型的连续性血液净化技术，近年来已经被广泛应用到血流动力学不稳定、需要纠正水电解质和酸碱失衡的危重疾病的临床治疗中，且治疗效果较显著[6]。基于此，本研究在脓毒性休克患者采用液体复苏治疗的基础上联合CVVH治疗，研究结果显示，联合CVVH治疗与液体复苏治疗的pH值无明显差异，但CVVH治疗的BE高于液体复苏治疗，Lac低于液体复苏治疗，说明脓毒性休克患者在液体复苏治疗的基础上联合CVVH治疗可以显著改善其血气指标。分析原因为，BE可以独立预测人体处于创伤状态下的并发症发生情况与死亡情况，是目前医学上评估组织灌注不足引发酸中毒严重程度的重要指标之一。Lac是临床评估脓毒症严重程度的重要指标之一，尽早清除患者体内的Lac，可以有效改善其组织细胞的灌注情况和氧合情况。CVVH能有效模仿肾小球的滤过原理，在通透性良好的半透膜滤过器中引入静脉血或动脉血，通过对流的方式，将血浆内的水、小分子溶质、中分子溶质完全清除，进一步降低患者机体的循环血量，减慢其血流速度，稳定其血流动力学，进而维持其血气水平的稳定[7-8]。CVVH能将患者体内的水分及毒素持续、缓慢地排出体外，避免间歇性血液透析中血气参数变化大、溶液浓度变化快、渗透压变化快等缺点，在减少高血压、低血压、脑水肿等并发症的同时，也能有效改善其血气指标[9]。

过度的炎性反应在脓毒性休克患者的病情进展中发挥着重要作用，当其机体的炎性因子水平持续上升，会致使其出现“瀑布效应”，进而引发全身性的炎性反应，加重组织器官的损伤程度。因此，尽早控制脓毒性休克患者的炎性反应，是降低其病死率的关键。本文的研究结果还显示，联合CVVH治疗的CRP、TNF-α、IL-6、IL-10均低于液体复苏治疗，说明脓毒性休克患者在液体复苏治疗的基础上联合CVVH治疗可以显著减轻其炎性反应。本文的研究结果和研究结论与蒋方杰等[10]的研究一致。分析原因为，TNF-α是引发脓毒性休克的重要细胞因子之一，可有效激活粒细胞、血小板等，逐渐形成瀑布样连锁反应，加重组织细胞损害。IL-6是临床上常见的炎性因子之一，主要由淋巴细胞和非淋巴细胞组成，可以诱导组织细胞产生CRP，参与炎性介质级联反应。CVVH能充分发挥滤器的吸附作用和对流作用，将患者体内的炎性介质完全清除，不断降低其血浆中的炎性介质浓度，减轻其炎性反应，抑制炎性细胞因子的纵深发展，从而停止瀑布炎性反应[11]。除此之外，本文的研究结果还显示，联合CVVH治疗的ICU住院时间、机械通气时间均短于液体复苏治疗，且24 h输液量少于液体复苏治疗，28 d MODS发生率和28 d病死率均低于液体复苏治疗，说明脓毒性休克患者在液体复苏治疗的基础上联合CVVH治疗可以显著改善其预后效果。分析原因为，CVVH可以有效减少患者非血管外的液体，减轻肺间质水肿，改善肺氧合情况，提高组织细胞的用氧、摄氧能力，从而减少其24 h输液量，缩短其机械通气时间和ICU住院时间。CVVH可以通过清除患者体内大量炎性介质的方式，减轻由炎性介质引发的白细胞失活或免疫麻痹情况，进而减轻其多器官功能损伤程度[12]，降低28 d MODS发生率和28 d病死率，改善预后。

综上所述，在液体复苏的基础上联合CVVH治疗脓毒性休克患者的效果较显著，既能有效改善其血气指标，减轻其炎性反应，又能缩短其ICU住院时间和机械通气时间，减少其24 h输液量，降低28 d MODS发生率和28 d病死率，改善预后。