针状电极-高频电刀宫颈锥切术的临床应用

陈 睿 邱 婷 易莉莎 郭芝亮 易丹妮 蔡春芳 季 冰

广州市妇女儿童医疗中心//广东省儿童健康与疾病临床医学研究中心 广东广州 510623

随着HPV感染率的上升,宫颈癌癌前病变-宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的患病呈现年轻化的趋势,越来越多的育龄期女性被诊断。其中约60%低级别病变可能自然消退,可定期随访观察,随访过程中病变进展成高级别病变或持续存在2年宜进行治疗。而高级别病变具有癌变潜能,需及时接受进一步诊疗[1]。CIN的治疗方法包括保守治疗和手术治疗,保守治疗包括药物、激光、冷冻等方法,治疗效果因人而异[2],并且手术治疗是治疗持续性CIN的唯一有效手段。手术方式中的宫颈锥切术因可以有效减少宫颈癌发生的同时,还能有效保留患者生育功能的优势而广泛应用于临床实践中[3]。目前宫颈锥切术中应用较多的手术方式包括冷刀锥切术(cold-knife conization, CKC)和宫颈环形电切术(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)。

CKC手术方式是使用传统的解剖手术刀对组织进行切割,其优点是可以一次性切除足够大且完整的宫颈用于组织病理学检测,并且切除标本的边缘清晰、不影响组织病理学的诊断。但是该手术方式术中出血不易控制,易发生术中及术后出血多的情况[4]。并且宫颈粘连、宫颈机能不全等影响后续妊娠的并发症发生率也较高[5]。LEEP手术方式是通过环形金属丝(电极圈)传导高频交流电,利用高频电流所特有的干燥脱水效应和电弧切割效应对电极圈接触到的组织进行切割。操作较为简单,并且宫颈粘连、宫颈机能不全等影响后续妊娠的并发症发生率较低[6]。然而因其切割深度受限,有时会导致切除标本的边缘组织病理学诊断呈阳性情况的发生,患者将被迫接受本可避免的二次手术[7]。

为了克服两种手术方式的缺陷,我们的研究团队创新性地选择了带有针状电极的高频电刀用于宫颈锥切术中。该手术方式不仅包含了高频电刀的优势:切除范围大、术中止血充分[8];更囊括了因针状电极独特形态带来的优势:切割面小、对切缘的热损伤小,进而对术后切缘病理结果影响较小。为了验证这一设想,本研究通过回顾性分析2016年1月—2019年12月间在我院接受带有针状电极的高频电刀宫颈锥切术(acicular electrosurgical knife conization, AEKC)的60例患者的术中相关情况、对比及分析术前及术后组织病理学诊断、同时追踪患者在术后妊娠时妊娠相关并发症的发生情况,旨在探讨实施AEKC的可行性及临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取了2016年1月—至2019年12月我院妇婴院区肿瘤妇科共开展的60例接受AEKC的患者作为研究对象。这些患者年龄在25～38岁之间,中位数为30岁;既往怀孕次数为0～5次,中位数为2次;既往生育次数为0～3次,中位数为2次。在接受手术前所有患者都经过妇科检查、宫颈脱落细胞学检查以及阴道镜下宫颈活检,初步诊断为CIN,其中包括2例CIN1,24例CIN2和34例CIN3。并且排除手术禁忌症:①可疑浸润癌或腺上皮不典型增生;②病变累及宫颈管范围超过1 cm,或看不见病变边缘或上限;③宫颈感染或盆腔炎性疾病;④妊娠或产后12周内;⑤异常出血。

1.2 研究方法

1.2.1 手术器械 针状电极(如图1所示)为武汉金柏威光电技术有限公司生产,频率为0.5 MHz,电切及电凝功率均设置为40 W。

图1 针状电极-高频电刀实物图

1.2.2 宫颈锥切术指征 ①阴道镜下宫颈活检后诊断为高级别鳞状上皮病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL),包括CIN2及CIN3;②反复CIN1经药物保守治疗处理无效者。

1.2.3 手术方法 所有患者均在全身麻醉喉罩插管下接受AEKC。术中根据病变范围及病理级别、患者年龄及对术后生育的要求等综合考量决定手术切除范围:锥切宽度和锥切深度。术中要求切除完整的转化区和鳞-柱交界部以上的部分宫颈管,切除宽度一般要求在宫颈病灶外0.3～0.5 cm左右。创面予以电凝止血,止血效果不佳者予局部缝扎止血。切下宫颈组织送组织病理学检测。

1.3 观察指标

观察指标包括:①手术相关部分:手术时长、术中出血量、锥切宽度、锥切深度、术后14 d阴道流血情况。②组织病理学部分:术前-术后组织病理学诊断的对比及切缘是否存在组织病理学阳性的情况。③术后妊娠部分:此次妊娠的末次月经距离接受手术的时间、分娩时的年龄、宫颈机能不全发生情况、分娩孕周及胎膜早破发生情况。

1.4 统计学方法

统计分析使用SPSS 26软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 手术情况

手术时长为10～140 min,中位手术时长为26 min;术中出血量为微量～100 mL,中位术中出血量为10 mL;锥切宽度为1～3 cm,中位锥切宽度为2 cm;锥切深度为0.5～2.5 cm,中位锥切深度为1.5 cm;术后14 d内60名患者均未出现阴道大出血情况。

2.2 病理结果

在60例患者中,41例患者的锥切组织的术后病理学诊断结果与术前阴道镜下宫颈活检的病理学诊断结果一致。手术前后的组织病理学诊断符合率为68.3%,另有15例患者AEKC术后组织病理学诊断结果较术前阴道镜下宫颈活检病理结果的病变级别下降及4例患者AEKC术后组织病理学诊断结果较术前阴道镜下宫颈活检病理结果的病变级别上升。60例患者的锥切组织切缘的病理学诊断均为阴性,并且切缘清晰、未见因电凝导致切缘碳化的现象发生,切净率达100%。

2.3 术后妊娠情况

此次妊娠的末次月经距离接受宫颈锥切术的时间跨度为3～61个月,中位数为19个月。分娩时患者的年龄在26～41岁之间,中位数为32.5岁。其中有2例患者在怀孕期间因宫颈机能不全行紧急宫颈环扎术,分娩孕周分别为28+3周和37+3周,宫颈机能不全的发生率为3.3%。分娩孕周及胎膜早破发生情况统计结果如下:<16周:1例,患者因产检发现胎儿染色体数目异常行人工流产术;16～27+6周:2例,其中胎膜早破2例;28～33+6周:6例,其中胎膜早破3例;34～36+6周:3例,其中胎膜早破1例;≥37周:48例,其中胎膜早破8例。计算分析早产和胎膜早破的发生率分别为18.6%和23.7%。

3 讨论

CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变,近年来在我国呈发病率升高且年轻化的趋势。因此,对该疾病的早期诊断和治疗十分重要,宫颈锥切术被认为是最有效的治疗方法[9]。临床采取宫颈锥切术最初是通过使用普通的解剖刀进行操作的,这种手术方式被称为CKC。其优点在于能够确保切除范围足够广泛的同时,保持切缘清晰、不影响组织病理学分析诊断。然而,该手术方式术后的并发症较多:术后感染、术中及术后出血多、宫颈粘连以及宫颈机能不全等并发症的发生率较高[10]。近年来,由于LEEP操作简单易行且并发症较少被广泛应用于临床实践中[11-12]。然而,LEEP需要特殊的设备,并且切割组织深度的充足性存在一定的争议[13]。此外,LEEP缺乏对宫颈成型的作用。许多研究对LEEP和CKC进行了比较,但并没有达成一致的结论[14-16]。有其他学者在宫颈锥切术中使用高频电刀代替解剖刀来切割组织[17]。但是,之前的观点认为电凝会使切缘组织产生炭化作用,从而影响病理学上对切缘状况的判定。本研究重点针对这一问题进行改良:选用切割面更小的针状电极,术中可以实现边切割边止血,结果显示AEKC术式的中位出血量仅10 mL;同时减少了术中出血对手术操作的影响,该术式中位手术时长仅26 min;之后还随访了患者在术后14 d内均未出现大出血的情况。并且由于针状电极对切缘的热损伤小,未发生切缘组织碳化现象,进而对术后切缘组织病理学诊断结果影响较小。结果显示本研究中60例患者锥切组织切缘均清晰、未对术前-术后组织病理学对比分析造成影响,并且切缘组织病理学诊断均为阴性。这主要归功于在手术过程中,术者严格根据病灶的范围和病理级别来确认切除的宽度和深度。在本项研究中,切除范围在病灶外0.3～0.5 cm,锥切宽度在1～3 cm之间,锥切深度在0.5～2.5 cm之间,这与大部分文献报导中的数据是一致的[18]。这种足够的组织切除宽度和深度确保了病变组织能够被完整地切除,从而确保了切净率达到100%。这可以有效避免患者接受不必要的二次手术,有效保护残存宫颈组织的功能,避免对后续妊娠时流产、早产等意外情况的发生。

进一步来说,通过对比本项研究中60例患者术前-术后组织病理学诊断,发现接受AEKC术式术前-术后的组织病理学诊断符合率达68.3%(41例)。除此之外,另有15例患者术前-术后病变等级下降和4例患者术前-术后病变等级上升。相较于阴道镜下活检和宫颈多点活检,宫颈锥切术后的组织病理学诊断出现降级或升级的情况是正常的。这主要是因为CIN是具有多中心性的,它是一个连续进展的过程,有时候甚至会呈现出逆行消退的情况。并且,仅实施阴道镜下活检或宫颈多点活检可能会存在漏诊的风险。这是因为这两种方法往往只能获取到局部的病变组织样本,从而无法全面评估宫颈的病变情况。与此相比,宫颈锥切术能够完整地切除整个宫颈的鳞-柱交界部位以及部分颈管组织,并达到一定的切除深度,从而提供了更为完整的组织标本用于病理学评估。通过实施宫颈锥切术,医生可以对患者宫颈病变的程度进行全面的评估。甚至可以发现极为微小的浸润癌病灶,从而很大程度地提早了治疗时机,这对患者的治疗效果及预后有很大的帮助。

在本项研究中,所有参与的患者都是处于育龄阶段的成年女性,这些女性在术后都有强烈的生育意愿和需求,因此,尽可能降低术后妊娠相关并发症的发生对于她们来说尤为重要。接受宫颈锥切术后的患者再次妊娠时可能会发生常见妊娠相关并发症主要有宫颈机能不全、早产和胎膜早破等。在本项研究中,宫颈机能不全、早产和胎膜早破的发生率分别为3.3%、8.6%和23.7%。这些数据是低于LEEP和CKC的术后妊娠相关并发症发生率的文献报道[19-20]。该结果提示在本研究中创新性的选择AEKC术式对宫颈功能破坏小,有效降低了术后妊娠相关并发症的发生。同时我们使用SPSS软件进对因胎膜早破而发生的早产进行风险度分析:相对风险度为4.0、95%的置信区间为0.876～18.256。这一结果提示在患者接受宫颈锥切术后的妊娠中,胎膜早破是导致早产的重要因素。这可能主要是由于接受宫颈锥切术后宫颈黏液的分泌会减少,导致宫颈的防御功能受损,继而出现宫颈阴道菌群失调的情况,从而增加下生殖道上行感染的风险。

综上所述,通过选用针状电极-高频电刀,在宫颈锥切术中确保了足够的切除范围和充分的术中止血。同时不影响术后切缘病理学诊断。并且术后妊娠时,宫颈机能不全、胎膜早破、早产等妊娠相关并发症发生率低。