阴茎头静脉畸形：分型及其长脉宽1 064 nm 激光治疗

段琼 胡丽 林晓曦 陈辉

静脉畸形（Venous malformation，VM）是最常见的脉管畸形之一，临床表现为柔软、可压缩、无搏动的紫蓝色团块或结节，病理表现为大量充盈扩张的薄壁静脉血窦[1]。

VM 可以发生于身体任何部位，以头面部为主。男性阴茎头部位的VM（Venous malformation of glans penis，GPVM）较 为 罕 见。近10 年 来，GPVM 仅占上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤中心（以下简称“本中心”）首诊VM 患者的1%左右。GPVM 病变范围差别较大，小至绿豆大小的结节，大可累及整个阴茎头。GPVM 可造成阴茎头外观丑陋、疼痛和出血，并可能显著影响性生活，甚至造成勃起功能障碍，导致严重的心理困扰[2]。

由于其罕见性和特殊性，GPVM 患者有强烈的治疗愿望。以往发表的有关治疗研究仅仅基于单个病例或较小样本，目前还未见研究系统性地阐释GPVM 的主要临床特征，如自然病史、外观表现、功能影响、严重程度分型及治疗方案评价等。

本研究基于26 例患者的临床资料，提出了GPVM 的分型系统。并采用长脉冲1 064 nm Nd :YAG 激光（LP-Nd : YAG 激光）治疗，评价该方法的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2013 年8 月至2018 年2 月，纳入本中心诊疗的GPVM 患者26 例。首次就诊时记录以下信息：年龄、发病年龄、病程进展、症状（疼痛或出血）、阴茎头黏膜感觉和勃起功能（≥10 岁）以及是否影响性交情况（有性生活者）。

1.2 分类系统

所有患者治疗前均行MR 检查，根据受累部位和勃起功能将其分为三种类型。

Ⅰ型（孤立型）：VM 为单个结节，体积较小，边界清晰，可位于阴茎头的任何部位；

Ⅱ型（泛发型）：VM 在阴茎头上广泛分布，多个结节融合成片，或较大的弥散病灶，边界不清晰，有部分正常黏膜；

Ⅲ型（全阴茎头型）：VM 浸润整个阴茎头，几乎无正常黏膜。进一步细分为无勃起功能障碍（Ⅲa 型）和有勃起功能障碍（Ⅲb 型）。

1.3 LP-Nd : YAG 激光治疗

激 光 设 备 为Lumenis One Multiple-Spot 长 脉宽1 064 nm Nd : YAG 手具（Coherent，美国）。手具前端为直径6 mm 蓝宝石晶体，皮肤接触式冷却，能量密度125～130 J/cm2，双脉冲，脉宽为10～12 ms，脉冲间隔为60～80 ms。在阴茎根部行2%利多卡因神经阻滞麻醉，病灶导光凝胶厚涂，手具轻触病灶激发，即刻可见蓝色结节萎缩变平，颜色完全或大部消失，黏膜略灰白皱缩。光斑不重叠，完成整个病灶的治疗后观察1 min，如有明显残余或局部治疗后再充盈泛蓝，可行第2 遍治疗，但不行第3 遍治疗。

两次治疗间隔为8 周。预期的治疗结果为全部蓝色结节消失，但如果患者或其监护人认为治疗结果可接受也可暂停治疗。

1.4 疗效评价

通过相同角度的治疗前后照片进行效果评价，主要对VM 的颜色和体积的改善进行分级。GPVM按病灶清除率分为5 个等级：差（≤25%）、 中（26%～50%）、良（51%～75%）、优（76%～89%）和接近治愈（≥90%）。

调查年龄≥10 岁的患者治疗区触觉的敏感性变化，患者以“过于敏感”、“无变化”、“轻度不敏感”和“重度不敏感”描述其感觉变化。

1.5 不良反应及复发

在每次治疗前和随访时记录不良反应的发生率。轻微并发症：①水泡和薄痂；②暂时或永久的色素沉着或色素减退；③暂时性纤维结节；④黏膜质地改变或浅表瘢痕；⑤轻微的感觉迟钝。严重并发症：①黏膜严重溃疡坏死；②增生性瘢痕；③组织缺损及局部凹陷；④不消退纤维结节（持续12 个月未消退）；⑤明显的感觉迟钝。

复发：所有患者均随访至少6 个月。如果治疗区域变为蓝色，并再次增大超过原病变体积的1/4，需要再次治疗，视为复发。

2 结果

2.1 GPVM 的临床特点及分类

本组患者初诊年龄1.5～53 岁， 平均为（19.2±11.6）岁。5 例患者出生时就被发现，15例在幼儿期被发现，另外6 例在10 岁以后出现。8 例青春期发病患者病程进展相对较快。患者出现排尿困难4 例，间歇性疼痛或性交疼痛3 例，尿道出血1 例。不同类型病例数：Ⅰ型8 例、Ⅱ型13 例、Ⅲa 型3 例、Ⅲb 型2 例。

2.2 LP-Nd : YAG 激光治疗的疗效

26例中25例接受激光治疗。1例29岁患者（Ⅲb型）放弃治疗，因我们无法确定激光治疗是否能改善其勃起功能障碍，而患者能接受自己的阴茎外观。另有1 例11 岁患者（Ⅲb 型）在第一次治疗后出现阴茎头不规则凹陷、体积缩小而停止治疗。

其余24 例患者均完成治疗。平均治疗（2.4±1.1）次，4 例（16.7%）效果达到“优”，20例（83.3%）患者达到“接近治愈”（图1-3）。间歇性疼痛或性交疼痛、排尿困难及尿道出血症状明显改善。

图1 Ⅰ型（孤立型）GPVMFig.1 Type Ⅰ (solitary type) GPVM

图2 Ⅱ型（泛发型）GPVMFig.2 Type Ⅱ (extensive type) GPVM

图3 Ⅲ型（全阴茎头型）GPVMFig.3 Type Ⅲ (full GP type) GPVM

2.3 并发症及复发

本组中，轻微并发症：黏膜质地改变8 例、暂时性色素沉着4 例、水疱和薄痂2 例、暂时性纤维结节2 例、暂时性色素减退1 例、浅表瘢痕1例、轻度感觉减退1 例。严重并发症：软组织缺损和局部凹陷1 例、不消退纤维结节2 例，无其他主要并发症发生。

所有完成治疗的患者随访6～14 个月，平均（9.0±2.6）个月，无达到复发标准的患者。

3 讨论

静脉畸形可累及体表任何部位，但GPVM 只占静脉畸形的很小部分。VM 是先天性病变，但并非所有病变在出生时就能完全显现。本研究中，5例（19.2%）出生时就被发现，15 例（57.7%）在幼儿期被发现，另外6 例（23.1%）在10 岁以后出现，2例成年患者在30多岁时才发现病变（Ⅰ型），这种罕见的晚发性现象可能会对VM 的诊断提出挑战。我们推测其发病原因可能与唇部常见的“静脉湖”相似，同样是由病灶周围黏膜弹性纤维松弛所导致的。考虑到病变部位的特殊性以及可能造成的难以预料的损害，我们没有对病变部位进行组织活检，但仍然将其归为VM。大多数GPVM扩张缓慢、长期稳定，只有8 例（30.8%）在青春期有相对较快的生长。

多数GPVM 无症状，4 例（15.4%）因尿道口受累导致尿线变细，1 例（3.8%）出现血尿，3 例（11.5%）成人患者偶有勃起疼痛。与其他部位的VM 不同，GPVM 在触诊时未发现静脉结石存在。激光治疗可大大改善上述症状。关于治疗GPVM的最佳时机，我们建议：如果没有疼痛、血尿或尿线改变等问题，可以在儿童晚期（≥10 岁）或成年时开始治疗。虽然有8 例患者在青春期病灶生长得相对较快，但我们并不认为这会使治疗变得更加困难。如果出现严重并发症可能会影响阴茎头的发育，尤其是Ⅲ型GPVM，因此应对患儿给予更多的关注。此外，我们无法确认早期治疗是否有助于改善Ⅲb 型患者的勃起功能障碍。

GPVM 的治疗方式包括激光治疗、硬化治疗、手术切除和铜针治疗，治疗结果和不良反应不一。治疗GPVM 的激光主要有三种类型（或组合）：LP-Nd : YAG 激光、铥激光和595 nm PDL/1 064 nm Nd : YAG。LP-Nd : YAG 激光的作用深度可达4～6 mm，可能是治疗GPVM 的最佳方法[3-4]。本研究还证明，几乎所有的GPVM 病灶在1～5 次治疗后都能显著缩小，并取得相当满意的外观效果。文献报道的以铥激光治疗的2 例GPVM，尽管外观效果评价方式不同，但均得出了相近的结论[5-6]。但我们认为，铥激光对阴茎黏膜的损伤风险可能比LP-Nd : YAG 激光大，因其是一种非接触的连续激光，且没有冷却系统。Grillo 等[7]报道的双波长595 nm和1 064 nm激光治疗1例，效果亦较为显著。另还有利用半导体光纤经黏膜插入GPVM 病灶内通过热凝固进行治疗的方法，但治疗中出血较多、热作用范围难以精准控制，组织坏死的风险仍不容忽视。

硬化疗法是治疗GPVM 的另一种选择。用于治疗GPVM 的硬化剂为平阳霉素、聚多卡醇和十四烷基硫酸钠[8-11]。Bai 等[8]报道了29 例GPVM患者采用平阳霉素硬化剂治疗，效果良好。但该报道仅展示了1 例较小的Ⅰ型GPVM 图像，无法明确其对更大面积病灶的治疗效果。聚多卡醇硬化疗法也能成功清除病变，且无严重并发症[10]。然而，硬化疗法仍可能伴有其他并发症，如黏膜坏死和瘢痕形成，例如Sharma[11]和Mondal 等[12]分别用3%的十四烷基硫酸钠治疗Ⅱ型和Ⅰ型GPVM，均出现明显的黏膜坏死和瘢痕形成。平阳霉素和聚多卡醇治疗GPVM 似乎比3%十四烷基硫酸钠更为安全。从组织学上看，GPVM 与阴茎海绵体具有相似的结构[13]。从治疗原理上讲，硬化治疗不可避免地存在误栓正常海绵体组织或误入动脉，造成灾难性后果的潜在风险。GPVM 硬化治疗对临床经验与技能的要求很高，应谨慎操作。

以往报道的其他治疗方法仍存在争议。Kaufman 等[14]报道了1 例GPVM 患者（Ⅱ型）的手术治疗。在周围病变的中央有正常组织，因此可以通过这个小的正常软组织瓣来修复创面。尽管如此，由于出现了组织损失和明显瘢痕，术后外观效果并不令人满意。大多数情况下，手术切除是不可取的，特别是对于Ⅱ型和Ⅲ型GPVM。有研究报道了7 例阴茎海绵状血管瘤经皮铜针治疗，铜针留置时间为10～14 d，仅展示了1 例患者图像，且阴茎头上可能出现增生性瘢痕样改变[15]。

将GPVM 分为三种类型非常重要，不同类型的GPVM 可能对激光治疗有不同的反应和并发症。本组中，2 例不消退纤维结节均发生于Ⅰ型患者，随访13 个月结节仍存在，表现为黏膜下纤维化与阴茎海绵体组织融合。1 例11 岁Ⅲa 型GPVM 男孩，由于GPVM 不同部位对激光的反应不同，周围没有为实时评估病变缩小程度提供参照的正常组织，因此阴茎各部位出现不均匀的凹陷，阴茎头体积亦出现整体缩小。MR 不能准确显示VM 与正常阴茎海绵体组织的比例，因此很难预测激光会使阴茎体积减少多少。因此，对于Ⅲ型GPVM的治疗应非常谨慎。本研究中，50%的GPVM 是Ⅱ型，对激光治疗反应较好，没有发生严重并发症。轻微并发症以黏膜质地改变为主，因为黏膜受累广泛，所以较难完全恢复到正常的黏膜质地。1 例Ⅱ型伴尿道及包皮系带受累，发生局部浅表瘢痕。感觉变化对GPVM 患者也很重要。本研究结果表明，除了上述发生局部浅表瘢痕的患者外，激光治疗不会减弱阴茎的感觉。

回顾相关文献，我们认为几乎所有已发表文章中的病例都可以用本分型系统进行分型，即多数为Ⅰ型和轻至中度的Ⅱ型GPVM。本研究中，我们描述了更为严重的Ⅱ型和Ⅲ型GPVM 的临床特征和激光治疗。

本研究的局限性：①只观察了阴茎处于未勃起状态时的结果；②未能对LP-Nd : YAG 激光对正常阴茎海绵体和GPVM 的影响进行组织病理学研究；③随访时间不够长，无法得出更可靠的复发结论，尤其是在青春期前进行治疗的情况下。

综上所述，GPVM 会对患者重要器官的外观和功能，以及患者心理造成明显的影响，需要进行安全有效的治疗。我们总结了GPVM 的临床特征，提出了一种简单实用的GPVM 分型方法，并证实LP-Nd : YAG 1064nm 激光是一种治疗GPVM安全而有效的措施。