甲状腺结节细针穿刺活检Bethesda Ⅲ类结果影响因素分析

刘 健，谢尚宏，席雪华，张 波

中日友好医院超声医学科，北京 100029

超声引导下细针穿刺细胞学检查是术前评估甲状腺结节性质的有效方法并广泛用于临床实践[1]。Bethesda分类系统为甲状腺结节细胞学诊断提供了标准化术语和分类指导原则[2]。其中Bethesda Ⅲ类为意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变，该分类甲状腺结节性质有争议，给临床处置造成了极大的困惑。如果避免细针穿刺出现此类细胞学结果，可以有效避免过度诊疗对患者造成二次损伤。研究表明穿刺针型号、纵横比>1、桥本氏甲状腺炎、结节内钙化、囊性结节、结节位置较深及老年患者等因素与穿刺标本不满意、无法诊断相关[3-5]。目前，关于Bethesda Ⅲ类结果的影响因素研究报道较少。本研究通过回顾性分析临床及超声影像资料，探究Bethesda Ⅲ类结果的影响因素，从而为超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检临床实践提供指导。

资料和方法

资料来源选取2021年12月1日至2022年4月7日在中日友好医院超声医学科行超声引导下甲状腺细针穿刺活检的1489个甲状腺结节，其中Bethesda Ⅱ～Ⅵ类结节1312个，以Bethesda 分类结果为分层因素，采用分层随机抽取样本的方法随机抽取其中的300个结节，其中Bethesda Ⅲ类结节100个，Bethesda Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类结节各50个进行研究。纳入标准：(1)行甲状腺结节细针穿刺活检；(2)有完整的超声影像资料及甲状腺细胞病理学Bethesda分类资料，且为Bethesda Ⅱ～Ⅵ类结节。排除标准：(1)超声影像资料不完整或图像质量不满意；(2)未行甲状腺结节细针穿刺活检或甲状腺结节细胞病理学分类为Bethesda Ⅰ类。本研究获得中日友好医院伦理委员会的批准(伦理审查编号：2019-103-K71-1)，因回顾性调阅患者的临床及影像资料，豁免了知情同意书。

方法所有受试者在行细针穿刺活检前2周内进行超声检查。患者取仰卧位，充分暴露颈前部甲状腺区域。常规超声使用Mindray Resona 7，探头频率5～12 MHz，从上至下，从左至右全面扫查甲状腺双侧叶及峡部，发现可疑甲状腺结节，进行多切面仔细扫查，记录结节位置，测量结节大小，充分显示甲状腺结节灰阶超声及彩色多普勒超声特征。对可疑结节进行超声造影检查，使用Semiens ACUSON Sequoia，探头频率5～12 MHz，涂抹足量的耦合剂，探头垂直放置并保持固定。调节仪器至造影模式，采用实时双幅成像。从造影剂注入开始计时，扫查完整动脉期及静脉期，并存储动态图像至少90 s供后续分析。造影剂使用Sono Vue(Bracco，Milan，Italy)，5 ml生理盐水稀释后，从外周静脉团注1 ml，随即用5 ml生理盐水冲管。对可疑结节进行超声引导下穿刺活检，使用Phillip EPIQ 7，探头频率5～12 MHz。患者仰卧位，颈部后仰充分暴露甲状腺，局部消毒后，使用23G细针刺入靶目标结节内，拔出针芯，反复提插穿刺针取材，涂片后用95%酒精固定送检。穿刺活检由不同级别的医生操作，其中主任医生1人、主治医生2人、住院医生5人。

图像分析 超声图像由两名医生独立进行阅片，两名医生对甲状腺结节的病理结果不知情，若结果存在争议，则由另一名高年资医生进行阅片、讨论后以达成一致意见为准。详细记录甲状腺结节的部位(左叶、右叶、峡部)，大小(≤0.9 cm、>0.9 cm)，是否邻近被膜(是、否)，成分(实性、囊实性、囊性)，回声(高回声、中等回声、低回声、极低回声、无回声)，边缘(边界清、模糊、不规则或小分叶、腺体外侵犯)，纵横比(>1、≤1)，钙化(无钙化或大彗星尾征、粗大钙化、周边钙化、点状强回声)，有无血流(有、无)，超声造影增强水平(高增强、等增强、低增强、无增强)，造影剂分布是否均匀(是、否)，是否有充盈缺损(是、否)，是否有环状增强(是、否)。邻近被膜定义为甲状腺结节距离腺体边缘<0.2 cm，且结节穿刺点距离腺体边缘<1.0 cm。病理涂片由两名病理医生(主治医师，具有5年以上甲状腺结节细胞病理学诊断经验)进行独立核对，按照甲状腺细胞学Bethesda分类系统的标准对结节进行分类[2]。若Bethesda分类结果有差异，则由另1名高年资病理医生阅片后决定最终结果。

统计学处理采用SPSS 16.0软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)表示。计数资料使用频数或百分位数表示。计量资料组间比较采用t检验或秩和检验，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归分析，多因素纳入变量的标准：专业提示有意义或者单因素分析显示有意义。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本情况行超声引导下细针穿刺活检检查的265例患者共300个甲状腺结节纳入本研究。患者年龄(44±12)岁(10～76岁)，男63例、女202例。结节最大径(1.19±0.98)cm。Bethesda Ⅲ类结节100个，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节各50个。按照细胞学病理结果将患者分为Bethesda Ⅲ类结节组和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节组。Bethesda Ⅲ类结节组与Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节组患者年龄、性别差异均无统计学意义(P=0.214，P=0.295)。Bethesda Ⅲ类结节在不同穿刺经验医生中的比例为初级医师43.2%、中级医师37.1%、高级医师28.3%，差异无统计学意义(P=0.113)(表1)。

表1 Bethesda Ⅲ类结节与Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节临床及超声特征分析[n(%)]

超声特征Bethesda Ⅲ类结节组和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ 类结节组在结节的位置分布上差异无统计学意义(P=0.175)。Bethesda Ⅲ类结节组结节最大径[(1.03±0.78)cm]小于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节组[(1.27±1.06)cm]，二者比较差异有统计学意义(P=0.042)。Bethesda Ⅲ类结节组结节最大径≤0.9 cm的比例67.0%，高于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节组54.5%，二者比较差异有统计学意义(P=0.038)。Bethesda Ⅲ类结节和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节的成分、回声、边缘、形状、钙化、增强后造影剂分布是否均匀、有无充盈缺损、有无环状增强等征象差异均无统计学意义(P均>0.05)。Bethesda Ⅲ类结节多邻近被膜，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节多远离被膜，二者比较差异有统计学意义(P<0.001)。Bethesda Ⅲ类结节彩色多普勒无血流占比多于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节，差异有统计学意义(P=0.011)。Bethesda Ⅲ类结节更多见于增强后乏血供结节，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ类结节更多见于增强后富血供结节，二者比较差异有统计学意义(P=0.033)(表1)。

Bethesda Ⅲ类结节临床及超声特征多因素分析结果多因素分析显示，邻近被膜(OR=5.110，95%CI=2.153～12.130，P<0.001)及彩色多普勒无血流信号(OR=3.015，95%CI=1.094～8.311，P=0.033)是甲状腺结节Bethesda Ⅲ类结果的独立影响因素。回归方程为Y=-2.417+1.631X1(邻近被膜)+1.104X2(彩色多普勒无血流信号)。

讨 论

Bethesda Ⅲ类结节是甲状腺细胞病理学诊断意义不明确的一类结节，给临床处置造成一定的困惑。因此，探讨Bethesda Ⅲ类结节诊断的影响因素并指导临床细针穿刺活检过程中采取适当的措施规避该因素、减少该类诊断具有重要的临床价值。本研究通过回顾性分析临床及超声影像资料表明，甲状腺结节邻近被膜、彩色多普勒无血流信号是Bethesda Ⅲ类结果的独立危险因素。

本研究纳入甲状腺细针穿刺细胞学检查的甲状腺结节共1489个，其中Bethesda Ⅲ类结节153个，占10.3%，高于美国甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统推荐的比例[2]，其中的原因可能与操作者穿刺经验、结节位置、大小、血供、穿刺难易程度等不同有关。刘军等[6]研究表明，Bethesda Ⅲ类结节诊断的主要原因包括结节小，穿刺细胞量少，缺乏乳头状结构及细胞核特征不典型，次要原因包括结节纤维化或钙化，涂片、固定、染色不佳及细胞学诊断经验不足等。从超声影像角度探讨Bethesda Ⅲ类结节诊断的影响因素报道较少。

邻近腺体边缘，靠近内侧、外侧及后方被膜的甲状腺结节增加了穿刺的难度，容易造成取材不足，从而给细胞病理学诊断带来困难。甲状腺解剖位置特殊，外侧毗邻颈动脉，内侧毗邻气管，后内侧毗邻喉返神经，因此，邻近上述重要结构的甲状腺结节也是危险区域、穿刺的难点。尤其对于邻近颈动脉的甲状腺小结节，为防止损伤颈动脉壁，操作者穿刺过程中会高度警惕，使穿刺提插的幅度下降，造成有效取材成功率下降。对于气管旁或危险三角区域的结节，峡部进针穿刺角度较大，增加了操作者的难度，一定程度上会影响针尖的显示，容易造成脱靶和提插幅度不足，使取材满意度下降。即便采用外侧进针，因担心损伤气管、食管或喉返神经，穿刺针提插幅度往往不充分，容易造成取材不足。对于后方被膜下的结节，进针的深度增加，深度增加会显著影响针尖的显示，尤其对于肥胖的患者和被膜下的小结节，使穿刺的准确度和取材的满意度受到影响。李伟伟等[7]对680例甲状腺微小结节穿刺，结果显示58.5% Bethesda Ⅰ类结节邻近颈动脉、气管及后方被膜等危险位置，增加了穿刺的难度。本研究59% Bethesda Ⅲ类结节毗邻颈部大血管、气管及神经等危险位置，说明穿刺不满意结果和意义不明确结果的出现均与结节位置造成的操作技术难度增加有关。有研究表明，液体隔离带法能够增加甲状腺结节与喉返神经间距从而避免热消融对喉返神经造成损伤[8]，液体隔离带法能够提高Ⅳ区颈动脉鞘旁淋巴结穿刺成功率并减少并发症发生[9]，鉴于此，对于邻近被膜的甲状腺结节也可以采取液体隔离的技术增大其与周围重要结构的安全穿刺距离，降低穿刺难度，从而减少Bethesda Ⅲ类结节的诊断率。

彩色多普勒无血流信号的甲状腺结节更多见于发生纤维化、坏死、粗大钙化等的结节。这类结节因有效细胞成分少，容易造成取材不满意或取材量不足[10]。邢艳等[11]研究显示，病理证实的31个木乃伊结节中，74.19%的结节在彩色多普勒上无血流，病理检查均未发现肿瘤细胞，呈现富于胶质的背景下合并纤维化和钙化。对于此类彩色多普勒超声无血流、含钙化的结节，王丹等[12]研究表明，可以采用负压抽吸的细针穿刺方法，能够提高确定意义的细胞学诊断结果。也可以采用超声造影的方法区分二维超声可疑恶性的木乃伊结节与甲状腺癌，超声造影一旦发现结节整体无增强，则为木乃伊结节的典型表现，可以避免穿刺活检[13]。本研究Bethesda Ⅲ类结节中彩色多普勒无血流达31.0%，远大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ类结节中无血流比例18.0%，Bethesda Ⅲ类结节中超声造影呈低增强达70.4%，远大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ类结节中低增强的比例51.5%，因此，对于彩色多普勒无血流或超声造影呈低增强的结节，也可以考虑用负压抽吸的方法提高细胞学诊断准确率。

本研究存在的局限性：纳入研究的病例有限，具有一定的抽样误差；未探讨细胞学不满意结果的影响因素，仅关注了难以确定性质的细胞学结果的一小部分；本研究结果还需要在今后的研究中进一步完善和验证；本研究未针对Bethesda Ⅲ类结节的主要影响因素应当采取的规避措施是否有效进行对比研究分析，需要后续完善相关研究进一步探讨。

综上，甲状腺结节危险位置造成的穿刺技术难度增加及结节彩色多普勒无血流造成的取材困难是Bethesda Ⅲ类结节的主要影响因素，穿刺过程中应采取适当的措施规避上述危险因素以提高甲状腺结节细胞学诊断的准确性。