机器人辅助下肾部分切除术后患者肾功能保留和三连胜结局的影响因素分析

朱森强, 郝元元, 毕 然, 王春喜, 胡敬海

（吉林大学第一医院泌尿外科，吉林 长春 130021）

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC） 简称肾癌，其患病率占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系统肿瘤中患病率仅次于膀胱癌和前列腺癌，且呈持续增长趋势［1］。目前，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）已经成为治疗直径<4 cm 肾肿瘤和部分直径<7 cm 肾肿瘤的金标准［2］。机器人辅助下肾癌肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy ， RAPN）是PN 术式的一种，PN 的理想手术效果是达成三连胜结局［3］，即完整切除肿瘤同时保证肿瘤切缘阴性、无严重并发症和最大程度保留患侧肾功能。PN 通过保留患侧肾脏，降低远期发生肾功能不全和相关心血管事件的风险［4］。因此，了解影响PN 术后肾功能保留和达成三连胜结局的影响因素，对RCC 患者手术方式的选择及远期随访有重要意义。

目前肾脏肿瘤解剖评分系统（Anatomical Classification System，ACS） 与PN 术后患者肾功能下降的关系是研究的热点之一。研究［5-6］显示：多种ACS 与PN 术中热缺血时间（warm ischemia time，WIT）和术后肾功能保留有关，本研究回顾性分析111 例RCC 患者的临床资料，评估患者5 种肾脏肿瘤解剖评分，分析影响患者RAPN 术后三连胜结局达成和肾功能保留的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择2019年12月—2022年3 月于吉林大学第一医院行RAPN 的111 例RCC 患者作为研究对象。纳入标准：①单发肾肿瘤，术后病理结果证实均为RCC；②非功能性或解剖性孤立肾；③术中未中转开腹手术；④有完整的术前影像学图像和围手术期检验生化结果。排除标准：①术前存在慢性肾衰竭或需要透析治疗；②术中未阻断肾动脉或部分阻断肾动脉；③并发其他组织器官的恶性肿瘤。111 例患者根据是否达成三连胜结局分为三连胜组（n=73）和非三连胜组（n=38）；根据术前和术后24 h 估计肾小球滤过率（estimated glomerular rate，eGFR） 变化分为24 h eGFR 下降≤10% 组（n=85） 和术后24 h eGFR下降>10%组（n=26）。

1.2 一般资料记录指标包括患者的年龄、性别、美 国 麻 醉 师 协 会 （American Society of Anesthesiologists， ASA） 评分、 体质量指数（body mass index，BMI）、高血压、糖尿病、术前eGFR、术后24 h eGFR 变化百分率、肾门部肿瘤、肿瘤背腹侧位置、肿瘤最大径、手术路径、WIT、估计出血量（estimated blood loss，EBL）、肿瘤病理类型和肿瘤TNM 分期。

1.3 肿瘤解剖评分的评估5 种肾脏肿瘤解剖评分均由同一名泌尿外科医师通过术前CT 图像进行评估：RENAL 评分内容包括肿瘤最大径、肿瘤外凸率、肿瘤距集合系统距离、肿瘤背腹侧位置和肿瘤与肾脏上下极的关系［7］。PADUA 评分内容包括肿瘤纵向位置、内外侧、与肾窦关系、与集合系统关系、肿瘤外凸率和肿瘤最大径［8］。中心性指数（centrality index，C-index）为肿瘤中心到肾中心的距离与肿瘤半径的比值，C-index 为0 即肿瘤与肾脏中心同心［9］。肾脏肿瘤侵袭指数（renal tumour invasion index，RTII） ＝肿瘤侵袭深度（invasion depth， I）/实质厚度 （parenchymal thickness，PT）。I 是肿瘤垂直于肾脏表面向实质内侵袭的最大距离，PT 是肿瘤两侧肾表面至肾窦脂肪的距离［10］。肾脏肿瘤接触面积（contact surface area，CSA）［11］=2πrd（r 代表肿瘤半径，d 代表肿瘤实质内深度）。

1.4 治疗方法所有患者均接受RAPN，且无中转开腹和根治性肾切除。手术分别由4 名能够熟练操作达芬奇机器人的泌尿外科主任医师完成。

1.5 统计学分析采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。采用K-S 检验对连续变量进行正态性检验，患者的年龄、BMI、术前eGFR 和肿瘤最大径符合正态分布，以±s描述，组间样本均数比较采用两独立样本t检验。RENAL 评分、PADUA评分、C-index、RTII、CSA、术后24 h eGFR 变化百分率、WIT 和EBL 为非正态分布数据，以中位数（ 四分位数） 描述， 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。性别、高血压、糖尿病、ASA 评分、肾门部肿瘤、手术路径、肿瘤病理类型和肿瘤TNM 分期以频数（构成比）描述，组间比较采用χ²检验。分别以是否达成三连胜结局和术后24 h eGFR 下降是否>10%作为因变量，采用单因素线性回归分析评估影响术后24 h eGFR 变化的指标，建立Logistic 模型，筛选单因素分析中差异有统计学意义且排除具有共线性的指标纳入多因素Logistic 回归分析，最终结果采用比值比（odds ratio， OR） 和95% 置信区间（95% confidence interval，95%CI）进行描述。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响RAPN 患者三连胜和术后24 h eGFR 下降>10%的单因素分析三连胜组患者所占百分率为65.8%（73/111），非三连胜组患者所占百分率为34.2%（38/111）。2 组患者性别、ASA 分级、BMI、糖尿病、术前eGFR、是否为肾门肿瘤、肿瘤背腹侧位置、手术路径、肿瘤病理类型和肿瘤TNM 分期比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2 组患者年龄、高血压、术后24 h eGFR 变化百分率、肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA 评分、C-index、RTII 和CSA 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2 组患者的临床特征和肾脏肿瘤解剖评分见表1。

表1 RAPN 术后患者三连胜结局和术后24 h eGFR 下降>10%影响因素的单因素分析Tab.1 Univariate analysis on influencing factors of trifecta outcomes and 24 h eGFR decreasing >10% of patients after RAPN

术后24 h eGFR 变化百分率>10% 患者占76.6% （85/111），术后24 h GFR 变化百分率≤10%患者占23.4% （26/111）。2 组患者年龄、性别、ASA 分级、BMI、高血压、糖尿病、术前eGFR、是否为肾门肿瘤、肿瘤背腹侧位置、手术路径和肿瘤病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2 组患者肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA 评分、 C-index、 RTII、 CSA、 WIT、EBL 和肿瘤TNM 分期比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 影响RAPN 患者术后24 h eGFR 变化的单因素线性回归分析年龄、性别、ASA、BMI、高血压、糖尿病、术前eGFR、是否为肾门肿瘤、肿瘤背腹侧位置、手术路径、EBL 和肿瘤病理类型与术后24 h eGFR 变化百分率无关联（P>0.05）。肿瘤最大径、 RENAL 评分、 PADUA 评分、C-index、RTII、CSA、WIT 和肿瘤TNM 分期与术后24 h eGFR 变化百分率有关联（P<0.05）。111 名RAPN 患者术后24 h eGFR 变化百分率与患者临床特征和肾脏肿瘤解剖评分的单因素线性回归分析结果见表2。

表2 RAPN 患者术后24 h eGFR 变化影响因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR changes of RAPN patients

2.3 RAPN 术后患者三连胜结局多因素Logistic 回归分析采用多因素Logistic 回归分析，以是否达成三连胜结局作为因变量，以年龄、高血压、肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA 评分、C-index、RTII 和EBL 作为自变量，通过逐步回归法构建Logistic 回归模型，结果显示：EBL 是RAPN 术后患者未达成三连胜结局的独立影响因素，EBL增加RAPN 未能达成三连胜结局的风险（OR=1.006，95%CI=1.001—1.011，P=0.020）。见表3。

表3 RAPN 患者术后三连胜结局影响因素的多因素Logistic 回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative trifecta outcomes of RAPN patients

2.4 RAPN 术后患者24 h eGFR 下降>10%的多因素Logistic 回归分析多因素Logistic 回归分析结果显示：以术后24 h eGFR 下降是否>10%作为因变量，以肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA评分、C-index、RTII、WIT、EBL 和肿瘤TNM分期作为自变量，通过逐步回归法构建Logistic回归模型，结果显示：RTII是术后24 h eGFR 下降>10%的独立影响因素，随着RTII 增加，患者术后24 h eGFR 下降>10% 的概率增大 （OR=4.442，95%CI=1.049—18.806，P=0.043）。见表4。

表4 RAPN 患者术后24 h eGFR 下降>10%影响因素的多因素Logistc 回归分析Tab. 4 Multivariate Logistc regression analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR decreasing>10% of RAPN patients

2.5 RAPN 患者术后24 h eGFR 变化的多元线性回归分析以术后24 h eGFR 变化百分率为因变量，以肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA 评分、C-index、RTII、WIT 和肿瘤TNM 分期作为因变量，多元线性回归分析结果显示：RTII 与术后24 h eGFR 变化百分率呈负相关关系（B=－7.204，95%CI=－14.305－－0.102，P=0.047）。 肿瘤最大径、RENAL 评分、PADUA 评分、C-index、WIT 和肿瘤TNM 分期与术后24 h eGFR 变化均无显著相关关系。见表5。

表5 RAPN 患者术后24 h eGFR 变化影响因素的多元线性回归分析Tab.5 Multivariate linear regression analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR changes of RAPN patients

3 讨 论

近年来，由于CT 和多普勒超声的普及和人们体检意识的逐步提高，RCC 多以局限性肾癌的形态被检出， PN 已成为局限性肾癌治疗的金标准。研究［12］显示： 与肾根治切除术 （radical nephrectomy，RN） 比较，PN 可以更好地保护患者的肾功能，降低患者远期进展为慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）和发生心脑血管疾病的风险，尽管PN 可能导致肿瘤复发，但PN 术后患者远期生存情况与RN 术后患者生存情况比较无明显差异［13］。PN 术中应尽量保证肿瘤切缘阴性，在此基础上尽可能保护患者肾功能及减少WIT 甚至采用选择性阻断肾动脉或者不阻断肾动脉的方式。随着微创技术的发展，目前腹腔镜和机器人辅助手术的应用越来越多。达芬奇机器人可以通过减少缝合时间和WIT，最大程度保护患者的肾功能，降低发生远期心血管系统疾病的概率，应作为肾肿瘤部分切除手术的推荐术式。研究［14-16］证实： 与开腹手术及腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy， LPN） 比较，RAPN 手术效果更好，同时可以降低切口并发症和住院周期，但2 种术式患者的远期生存及肿瘤复发情况比较无明显差异。

在术前评估患者全身状况和肾肿瘤解剖复杂程度对于指导患者围手术期治疗策略及提高患者远期生存质量具有重要意义。目前认为PN 术后保留90%eGFR 较为理想［17］。而术后肾功能的保留取决于有功能肾实质保留的数量，采用软件测定术前和术后正常肾组织的体积较为准确，但操作过程较为繁琐，较难推广应用［18］。既往研究［19］显示：RENAL 和PADUA 评分可以同时评估肿瘤最大径、外凸率、上下极位置、距离集合系统和肾窦的距离和肿瘤背腹侧位置。尽管包含肿瘤解剖的多个方面，但其中肿瘤外凸率和距离集合系统的距离所占百分率降低，因此当肿瘤侵袭深度大而肿瘤最大径小时，RENAL 和PADUA 评分无法准确地评价肿瘤的解剖复杂程度。本研究结果显示：RTII 是术后eGFR 下降是否>10%的独立影响因素，且RTII 与术后24 h eGFR 变化呈负相关关系。当肿瘤侵犯实质越深，RTII 越大，表明术中需要进行肾脏创面缝合的时间越长，术后保留存在功能的肾实质越少，导致术后肾功能损失更多。尽管CSA可以评估肿瘤与肾脏的接触面积，但是当外凸率较大且肿瘤最大径也较大时，CSA 较大而肿瘤侵袭深度相对较小，此时CSA 无法准确评估肿瘤的侵袭度。C-index 评估肿瘤中心到肾中心的距离，但无法评估肿瘤边缘与集合系统的关系，当肿瘤侵犯集合系统但未到达肾中心时，C-index 不能完全体现肿瘤侵犯肾脏的严重程度，因此，对于评估肿瘤侵犯肾脏程度，RTII 可能优于CSA 和C-index。

既往对于肾门部肿瘤，外科医师的治疗策略相对保守，会倾向于RN。OHSUGI 等［20］报道：对于肾门部肿瘤和非肾门部肿瘤，实施RAPN 后，患者远期eGFR 保留无明显差异，且肾门部肿瘤并不会明显增加术后肿瘤切缘阳性的概率。本研究中仅1 例患者切缘阳性，且为非肾门部肿瘤。三连胜组与非三连胜组患者肿瘤是否位于肾门情况比较差异无统计学意义；术后eGFR 下降>10% 组和≤10%组患者肿瘤是否位于肾门情况比较差异无统计学意义，且肿瘤位于肾门部与术后eGFR 变化无关联，表明肾门部肿瘤不应是实施RAPN 的绝对禁忌证，在充分评估肿瘤解剖位置的情况下，即使是肾门部肿瘤选择实施RAPN，依旧可以取得令人满意的手术效果。目前外科医师倾向于通过经腹入路实施RAPN，可以获得更大的视野和操作空间，但术中存在损伤腹腔脏器的风险，可能影响术后胃肠道功能恢复，而腹膜后入路可以避免腹腔脏器损伤及既往手术病史所导致的腹腔黏连对手术的影响，对于位于背侧的肿瘤术中暴露优于经腹入路，本研究结果显示：肿瘤的背腹侧位置和手术路径并非RAPN 术后患者三连胜结局的达成及eGFR 保留的影响因素，表明经过术前影像学资料，评估腹膜后入路的RAPN 同样可以取得良好的手术效果。

PN 最好的目标是达成三连胜结局：切缘阴性无严重并发症和最大程度保留肾功能。CORRADI 等［21］和FURUKAWA［22］等研究显示：EBL、肿瘤最大径和肾门部肿瘤是PN 术后患者未能达成三连胜结局的独立危险因素。本研究中，111 例患者行RAPN 术后仅1 例患者切缘阳性，该结果较令人满意。多因素Logistic 回归分析结果显示：EBL 是RAPN 术后未能达成三连胜结局的独立影响因素，而肿瘤最大径和肾门部肿瘤并非影响因素，可能的原因是本研究中肿瘤最大径为（3.21±1.37）cm 且肾门部肿瘤所占百分率较低。本研究中所有患者术中均采取阻断肾动脉，EBL越大的患者术中肾脏缺血时间越长，达成三连胜结局的概率可能降低。与无阻断或选择性阻断肾动脉比较，术中完全阻断肾动脉时，EBL 越大，患者肾脏缺血程度也越严重，这可能对于肾功能的保留有远期影响，可能增加远期进展为CKD 的风险。研究［23-24］显示：与阻断肾动脉比较，在无阻断或者选择性阻断肾动脉的情况下实施PN 可以获得较好的肾功能保护效果，更可能达成三连胜结局。本研究的局限性：①本研究为单中心回顾性研究，研究结论需要多中心数据验证；②本研究样本量仅为111 例，纳入样本量较少；③未能获取到患者术后1、3、6 和12 个月的eGFR。

综上所述，EBL 是RAPN 术后患者未能达成三连胜结局的独立影响因素，可以指导RCC 患者的术后治疗和远期随访。RTII 与RAPN 术后24 h eGFR 变化呈负相关关系，可用于术前评估肿瘤的解剖复杂程度。