PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果对比研究

孙 鑫

（临沭县人民医院骨二科，山东 临沂，276700）

作为髋部骨折的一种，股骨粗隆间骨折属于低能量损伤，易发生在老年群体中，尤以高龄人群发病率最高，严重影响患者日常生活[1]。保守治疗股骨粗隆间骨折高龄患者，由于长期卧床易出现泌尿系统疾病、压疮以及肺部感染等，可能导致残疾或病死。有研究显示，保守治疗的致残率与致死率约为20%[2]。手术治疗可有效缓解患肢疼痛，降低并发症发生率，改善髋关节功能，帮助骨折愈合，从而进一步降低病死率。目前，手术治疗主要分为人工关节置换、内固定两大类，其中人工股骨头置换术（AFHR）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定受到高度关注[3]。PFNA 内固定基于髓内固定系统进行改良，属于弹性固定，抗旋转与成角稳定性良好，可使松质骨更加紧密，有效预防股骨颈塌陷及旋转，保证良好的稳定性[4]。AFHR 无需C 臂机透视，可避免机体受到射线损害，具有较高的固定强度，术后可早期下床活动，关节功能恢复较快[5]。对于身体状况较好、骨质稳定的患者，可选择PFNA 内固定，反之可选择AFHR 治疗。两种术式各有优势，但临床对于治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果仍存有争议[6]。本研究旨在探讨PFNA 和AFHR 在股骨粗隆间骨折高龄患者中的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年1 月临沭县人民医院收治的60 例股骨粗隆间骨折高龄患者，根据手术方式分为PFNA组和AFHR 组，每组30 例。PFNA 组男17 例，女13 例；年龄70～85 岁，平均年龄（76.42±3.34）岁；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型13 例。AFHR 组男16 例，女14 例；年龄71～84 岁，平均年龄（76.28±3.21）岁；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及其家属签署知情同意书并参与研究。本研究获得临沭县人民医院医学伦理委员会许可。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合高龄股骨粗隆间骨折的诊断标准[5]；②经CT、X 线检查确诊；③单侧骨折；④临床资料完整，术后完成随访。

排除标准：①严重老年痴呆；②有精神障碍；③存在骨类疾病，如骨密度异常、骨质疏松等；④病理性骨折；⑤多发骨折；⑥临床资料不全。

1.3 方法

所有患者入院后行常规检查，联合麻醉科、ICU 室、相关内科完善术前评估，制订手术方案，耐受者尽快手术，选择椎管内麻醉或全身麻醉。两组患者术后均常规应用3 d 抗生素，对患者实施为期1 年的随访，统计分析患者的Harris 评分。PFNA 组患者术中采用主钉长度为240 mm,而AFHR 组患者采用主钉长度则为170 mm。

PFNA 组患者接受PFNA 内固定治疗：即摆放仰卧、患侧肢体内收10°～15°体位,在C 型臂X 线透视机辅助下进行牵引复位。大粗隆顶点上方作2 cm 纵行切口，切口向近端延长4.0～4.5 cm。大粗隆顶点插入导针，透视观察导针位于髓腔，继而放置合适的PFNA 主钉于近端髓腔内，调整主钉方向，确保骨折复位良好。将导针打入股骨颈内，继续扩髓，打入合适长度的螺旋刀片，将远端锁定螺钉植入，拧上尾帽。确保关节活动度良好，透视观察复位满意后，术区反复冲洗，留置引流管，缝合。

AFHR 组患者接受AFHR 治疗：取侧卧位，后外侧入路，作10～15 cm 弧形切口，钝性分离软组织，切开关节囊，暴露股骨颈，取出股骨头，使大、小粗隆复位，克氏针、张力带固定。采用髓腔锉扩髓，调制骨水泥，填入股骨髓腔，选择合适的生物型假体，保持前倾15 °左右，明确股骨颈长度，对取出的股骨头直径进行测量，根据测量直径安置双侧股骨头假体，确定骨及关节稳定性良好。术区反复冲洗，留置引流管，缝合。

1.4 观察指标

两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间等围术期指标比较。

比较两组患者术前、术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年的髋关节功能Harris 评分[6]，指标包括疼痛、畸形功能、运动范围，评估患者髋关节功能恢复情况，总分100 分，≥90 分为优，80～89 分为良好，70～79 分为中等，<70 分为差。

比较两组患者术后1 年内并发症发生情况，包括深静脉血栓、压疮、肺部感染、髋关节脱位等。并发症发生率=（深静脉血栓+压疮+肺部感染+髋关节脱位）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

PFNA 组手术时间短于AFHR 组，术中出血量显著少于AFHR 组，术后下床活动时间、术后住院时间显著长于AFHR组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较 （±s）

表1 两组患者围术期指标比较 （±s）

术后住院时间（d）PFNA 组 30 63.81±4.63 131.42±21.48 18.42±2.24 21.86±3.04 AFHR 组 30 75.22±5.58 294.52±34.67 5.31±1.28 14.20±2.61 t 8.619 21.904 27.833 10.471 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后下床活动时间（d）

2.2 两组患者Harris 评分比较

术前PFNA 组Harris 评分与AFHR 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PFNA 组与AFHR 组术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年的Harris 评分显著高于术前（P<0.05），且PFNA组术后1 个月、3 个月、6 个月的Harris 评分显著低于AFHR组，差异有统计学意义（P<0.05），术后1 年PFNA 组的Harris评分与PFNA 组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者术后Harris 评分比较 （±s，分）

表2 两组患者术后Harris 评分比较 （±s，分）

注：与同组术前比较，*P<0.05

组别 例数 术前 术后1 个月术后3 个月术后6 个月 术后1 年PFNA 组 30 38.64±4.81 45.52±5.23* 62.44±5.04* 76.33±3.37* 85.31±3.24*AFHR 组 30 38.22±4.67 71.48±3.54* 76.83±3.26* 83.51±2.89* 86.44±3.43*t 0.396 25.998 25.699 10.229 1.515 P 0.693 0.001 0.001 0.001 0.134

2.3 两组患者并发症发生率比较

PFNA 组与AFHR 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

外科手术治疗股骨粗隆间骨折，有人工关节置换、内固定两大类[7-8]。PFNA 内固定的优点如下：①手术操作简单，无需钻孔，手术时间短，出血少，可有效控制术中风险。②PFNA 内固定属微创手术，可保护周围软组织，避免受损，减少术中出血，加快骨折愈合，促进术后康复[9-10]。③生物力学优势，螺旋刀片可自动锁定，操作简单，稳定性良好，在治疗骨质疏松的不稳定骨折中具有优势。AFHR 的优点如下：①可以行早期下床负重活动，从而降低卧床相关并发症发生率。②可以防止高龄患者因长期卧床而导致的骨质疏松。③可以避免内固定失败、髋关节内翻畸形，同时有效预防长期固定导致发生并发症[11-12]。④可有效降低骨折不愈合、内固定松动、断裂的发生风险。

李旻等[13]研究发现，PFNA 内固定手术时间短、出血量少，AFHR 术后下地负重与术后住院时间短，但在并发症发生情况与髋关节功能恢复方面两者无差异。牛海平等[5]研究证实，短期内行AFHR 治疗的患者Harris 评分与日常生活能力评分恢复更快，但术后1 年与PFNA 内固定无差异。由上可知，PFNA 内固定与AFHR 各有优缺点，但均有良好的疗效。本研究结果显示，PFNA 组手术时间短于AFHR 组，术中出血量显著少于AFHR 组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示PFNA 内固定手术时间短，术中出血少。可能是PFNA 内固定符合微创理念，操作方便，切口小，可降低对骨膜与血供的破坏，进而减少出血。与PFNA 内固定相比，AFHR 确实具有创伤大、出血多的缺点。对股骨粗隆间骨折高龄患者采取AFHR 治疗，扩髓时可能引起股骨上段、股骨粗隆下的骨折，导致手术难度提高，出血量增加，使手术时间延长，甚至可能导致术后假体松动、下沉等[14-15]。故AFHR 术中扩髓前，需在粗隆间骨折线下方环绕股骨捆扎钢丝，强化股骨上段强度。本研究结果显示，PFNA 组术后下床活动时间、术后住院时间显著长于AFHR 组，两组术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年的Harris 评分显著高于术前，但PFNA 组术后1 个月、3 个月、6 个月的Harris 评分显著低于AFHR 组，差异有统计学意义（P<0.05），术后1 年Harris 评分与PFNA 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示相较于PFNA 内固定，AFHR可更早地进行下床负重活动，术后卧床时间短，关节功能恢复快，可尽早出院。可能是在AFHR 治疗中，骨水泥机械稳定性良好，无需等待骨折愈合即可下床活动，有助于促进髋关节功能恢复。但两组患者术后1 年的髋关节功能恢复情况一致，可能是短时间内AFHR 组即可下床活动，髋关节功能恢复较快，但随着PFNA 组患者的下床活动，其髋关节功能也逐渐恢复，进而在术后1 年两者的髋关节功能恢复情况相差无几。有研究显示，AFHR 能提供早期稳定的关节活动，可尽早下床负重，避免了髋内翻的发生，同时有效预防因长期卧床而引发的全身性并发症[3，16]。但在本研究中，PFNA 组与AFHR 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两种手术均有较高的安全性，并发症发生率均较低。可能是在围术期制订了具有针对性、个体化的护理，同时重视对合并相关内科疾病的治疗，进而保证手术安全，改善患者预后。PFNA 内固定与AFHR 均有较好的疗效，PFNA 内固定手术时间短、术中出血少，对患者的创伤更小；AFHR 则可以更早地下床活动，短期内髋关节功能恢复快，但长期效果与PFNA 内固定相近[17-18]。本研究尚有一定不足，样本量较小，随访时间较短，在往后的研究中，需扩大取样的范围与数量，优化检查手段，延长随访时间，从而为临床治疗高龄股骨粗隆间骨折提供科学、客观的依据。

综上所述，在对股骨粗隆间骨折高龄患者的治疗中，PFNA 与AFHR 两种手术各有优缺点，均具有良好的疗效，并发症较少，安全性高，临床手术选择可视情况而定，以减轻患者痛苦，促进患者康复。