胎盘病理、胎盘血流在胎儿生长受限中检测意义观察

王 会 文玉军

（宁夏医科大学基础医学院，宁夏 银川，750004）

胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，多表现为胎儿超声估测体质量（estimatedfetalweight，EFW）或腹围低于相应胎龄第10 百分位[1]。FGR 是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局，包括儿童期的认知障碍和成年期疾病（如肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病、脑卒中等）的发生风险增加[2]。目前，全球FGR 发病率达3%～10%，我国FGR 发病率达7.5%～8.7%[3-4]。FGR 的预后往往决定于其病因，目前已知的病因可区分为母体、胎儿以及胎盘脐带三大部分，其中母体为胎儿生长发育的能量及营养供给者，孕妇的不良生活习惯、机体疾病等都存在诱发FGR 的风险[5-6]。已有的研究指出，如母体年龄≥40 岁、初产妇、身体质量指数<20 kg/m2或>25 kg/m2、2 次妊娠间隔过短、药物滥用、子宫畸形等都是诱发FGR 的危险因素，而上述因素中胎盘及脐带异常是导致FGR 的最主要原因[7-8]。目前产科超声可以通过对胎儿脐动脉多普勒血流阻力指标的评测来间接反映胎盘功能，并推测胎儿宫内情况，而及早的鉴别诊断对改善FGR 孕妇妊娠结局以及胎儿临床结局都具有积极意义[9-10]。本研究根据FGR胎盘母体血管是否存在灌注不良进行分组，回顾性分析母体胎盘血流灌注不良（matemal vascular malperfusion，MVM）与FGR 的相关性，为预防FGR 发生，对FGR 进行早期筛查、诊断和宫内监测，甚至治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年5 月—2023 年3 月于北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院及银川市妇幼保健院被确诊为FGR 的90 例孕妇为研究组，另选取同期于上述医疗机构就诊的90 例健康孕妇为对照组。两组孕妇均对本研究知情同意且签署知情同意书，本研究获得宁夏医科大学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

研究组纳入标准：①参考“胎儿生长受限专家共识（2019版）”中发布的中国人群不同孕周胎儿估测体质量及腹围参考标准，低于同胎龄正常平均体质量的第10 百分位者为FGR[11]；②单胎妊娠且孕周核算准确；③一般临床资料齐全。

对照组纳入标准：院内体检未发现异常。

排除标准：①多胎妊娠，或经过检查为其他胚胎疾病者；②胎儿染色体异常；③孕妇并发其他妊娠并发症，如子痫、妊娠期糖尿病、胎膜早破等；④并发严重感染者；⑤临床资料不完善者；⑥存在精神系统疾病，或心理疾病，无法有效按照本研究要求进行检查或调查者。

1.3 方法

收集入组孕妇的年龄、孕次、产次、身体质量指数、受孕方式等；使用多普勒超声诊断仪对孕妇胎盘血流动力学情况进行监测，检测应在孕妇屏住呼吸且胎儿静息状态下完成，探头对经胎盘根部发出的与脐动脉对应的小动脉进行检测，设置检测频率为3～5 MHz，分别对胎盘血流搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI）和脐动脉收缩期峰值与舒张末期流速比值（S/D）值进行检测，每次检测均取3 个值，并计算平均值作为最终结果。

1.4 观察指标

①比较研究组和对照组孕妇PI、RI 以及 S/D。

②将研究组孕妇按照胎盘血流灌注病理结果进行亚组区分，分为A 组（胎盘血流灌注不良，21 例）和B 组（胎盘血流灌注正常，69 例）（胎盘病理结果参考阿姆斯特丹胎盘工作组国际共识标准进行诊断[10]），比较不同亚组孕妇胎盘PI、RI和S/D 值差异[12]。

③采用Pearson 相关性分析的方式，分析FGR 孕妇PI、RI 以及S/D 值相关性。

④通过绘制ROC 曲线的方式，计算PI、RI 以及S/D 值对FGR 的诊断效能。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计学软件分析本研究数据，对于服从正态分布的计量资料以（±s）描述，比较采用独立样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson 分析，诊断效能计算采用绘制ROC 曲线的方式。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般临床资料比较

两组孕妇年龄、身体质量指数、孕次、产次、受孕方式、户口类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组孕妇一般临床资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组孕妇一般临床资料比较 [（±s）/n（%）]

一般临床资料 例数研究组90对照组90 t/χ2 P平均年龄（岁） 29.56±5.11 30.51±5.04 1.256 0.211平均身体质量指数（kg/m2） 24.01±3.55 24.06±2.98 0.102 0.919平均孕次（次） 1.62±1.21 1.69±1.01 0.421 0.674平均产次（次） 0.51±1.21 0.51±1.29 0.000 1.000受孕方式自然受孕 80（88.89） 75（83.33）1.161 0.281辅助生殖 10（11.11） 15（16.67）城镇 61（67.78） 60（66.67）户口类型0.025 0.874农村 29（32.22） 30（33.33）

2.2 两组孕妇PI、RI、S/D 值比较

研究组孕妇PI、RI、S/D 值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组孕妇PI、RI、S/D 值比较 （±s）

表2 两组孕妇PI、RI、S/D 值比较 （±s）

组别 例数 PI RI S/D研究组 90 0.96±0.15 0.76±0.11 4.15±1.23对照组 90 0.49±0.21 0.44±0.10 2.16±0.79 t 15.440 20.421 12.914 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 不同病理特征FGR 孕妇PI、RI、S/D 值比较

A 组孕妇的PI、RI、S/D 值均显著高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同病理特征FGR 孕妇PI、RI、S/D 值比较 （±s）

表3 不同病理特征FGR 孕妇PI、RI、S/D 值比较 （±s）

组别 例数 PI RI S/D A 组 21 1.02±0.23 0.86±0.16 4.66±1.91 B 组 69 0.68±0.22 0.59±0.21 3.05±0.87 t 3.265 2.845 3.316 P 0.033 0.041 0.036

2.4 FGR 孕妇PI、RI、S/D 值相关性研究

Pearson 相关性分析显示，FGR 孕妇的PI 值与其RI 值和S/D 值均呈正相关（r=0.435，P<0.05；r=0.432，P<0.05），同时FGR 孕妇的RI 值与其S/D 值也呈正相关（r=0.781，P<0.05），见表4、图1～图3。

图1 FGR 孕妇PI 值与RI 值相关性分析

图2 FGR 孕妇PI 值与S/D 值相关性分析

图3 FGR 孕妇RI 值与S/D 值相关性分析

表4 FGR 孕妇PI、RI、S/D 值相关性研究 （r）

2.5 PI、RI、S/D 值对FGR 的诊断效能

通过绘制ROC 曲线方式，分别计算PI、RI 以及S/D 值对FGR 的诊断效能，其AUC 分别为0.674（95% CI=0.589～0.759，P<0.05）、0.901（95% CI=0.854 ～0.949，P<0.05）、0.727（95% CI=0.648～0.806，P<0.05），见表5，图4～图6。

图4 PI 值对FGR 诊断效能分析

图5 RI 值对FGR 诊断效能分析

图6 S/D 值对FGR 诊断效能分析

表5 PI、RI、S/D 值对FGR 的诊断效能

3 讨论

数据显示，目前胎儿生长受限（FGR）是导致围产儿死亡的第二大原因，全球数据指出，死产同FGR 之间关系密切，因FGR 的病因和危险因素同死产具有相当部分的重叠，有近50%的不明原因死产与未发现的FGR 有关，至低于相应胎龄第10 个百分位时，胎儿死亡的风险约为1.5%，至第5 个百分位时，则胎儿死亡的风险增加至2.5%[6，13]。短期来看，FGR会导致胎儿出现代谢以及血液系统的紊乱，诱发诸如坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变等，针对FGR 胎儿的随访显示，FGR 对新生儿的影响不局限于其婴儿和幼儿时期，而是横跨了其一生[14]。有学者的研究指出，FGR 与个体成年后代谢综合征以及心血管疾病等密切相关，此外FGR 还会增加神经、心理、认知障碍风险[15-16]。

本研究通过设立对照分组的方式，就胎盘病理、胎盘血流在FGR 中的检测意义进行了分析，结果显示，相较于健康胎儿，FGR 胎儿的PI、RI 以及S/D 值均会出现明显的升高，这与其他学者的研究结果相一致。DIKSHA 等[17]的研究结果显示，脐动脉和脑动脉血流相关参数对FGR 具有较好的评测价值，存在FGR 风险的胎儿孕20 周扫描动脉多普勒参数会出现异常，较健康胎儿低约40%。一般而言，无论是健康孕妇还是FGR 孕妇，其PI、RI 以及S/D 值都会随着孕周的增加而逐渐减小，但本研究结果提示，研究组FGR 孕妇上述数据明显较对照组孕妇更高，分析其原因如下：①FGR 孕妇胎盘向其胎儿供血处于不畅状态，很大程度上对胎盘的发育和生长产生了影响，导致母体通过胎盘向胎儿提供养分受阻；②胎儿生长受限状态下胎盘功能会出现障碍，胎盘出现血流状态异常，进而反映在超声指标中，PI、RI 以及S/D 值都能够直接反映组织灌注情况，其数值的升高代表子宫动脉血流出现异常。

本研究进一步以病理结果为金标准，分析了不同病理状态FGR 孕妇PI、RI 以及S/D 值差异，结果显示，出现血流灌注异常的A 组孕妇其PI、RI 以及S/D 值均显著高于未出现血流灌注异常的B 组孕妇。本研究分析认为，PI、RI 以及S/D值都是能够反映胎盘供血的定量指标，能够全面反映胎盘血流强度及血管数量，进而推论出胎盘的组织灌注情况，而出现血液灌注异常的孕妇上述指标的变化能够反映FGR 孕妇胎盘状态，进而为评估胎儿情况提供数据支持[18]。这一点在本研究中PI、RI 以及S/D 值相关性分析，以及PI、RI 以及S/D 值对FGR 诊断效能评价中也得以体现，侧面印证了PI、RI 以及S/D 值这些定量指标在FGR 的诊断、状态评估中的应用价值。本研究也存在一定的不足，样本量少，来源单一，结果可能存在一定程度的偏倚，后续研究需要扩大样本量和来源，增加分组，深入探究PI、RI 以及S/D 值在FGR 孕妇中的应用价值，为FGR 孕妇的早期诊断提供指标。

综上所述，FGR 孕妇的胎盘血流较健康孕妇会出现显著的改变，将PI、RI 以及S/D 值应用与FGR 孕妇的诊断鉴别中效能较好，而FGR 孕妇的胎盘病理会出现明显变化，其PI、RI 以及S/D 值也会随之出现变化。