循证护理联合术后加速康复在关节镜下肩袖损伤修补术中的应用效果观察

刘 洋

（赤峰市医院运动医学科，内蒙古 赤峰，024000）

肩袖损伤是一种肌肉骨骼系统疾病，是导致肩部疼痛和功能障碍的主要原因之一，如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。关节镜下肩袖损伤修复术（ARCR）已成为肩袖损伤的主要治疗方法，该方法具有手术创伤小、术后粘连风险低、感染概率低、术后康复快等优点[1-2]。然而，ARCR 一直也被认为是导致严重疼痛的骨科手术之一。研究表明，超过50%的肩关节镜手术后患者经历过中度和重度术后剧烈疼痛，然而，不当的术后疼痛管理会导致疼痛时间延长，神经功能受损，甚至功能障碍[3]。因此，ARCR 后对患者进行有效的术后疼痛管理，可以减少术后疼痛并改善患者术后肩关节功能，循证护理（EBN）是一种能够在降低医疗成本的同时提高治疗效果的护理方法[4]。术后加速康复（ERAS）是指通过一系列标准化和循证的护理措施，如最佳术后镇痛措施、康复锻炼等，最大限度地减少手术患者的生理和心理创伤，降低患者围手术期的应激水平以及减少并发症的发生，从而达到快速康复的目的[5]。目前，很少有临床研究通过ERAS 护理结合EBN 来护理肩袖损伤患者，本研究旨在探讨ERAS 联合EBN 对ARCR 术后患者肩关节功能及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月—2022 年9 月在赤峰市医院接受关节镜下肩袖损伤修复的76 例患者，采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组38 例。对照组男22 例，女16 例；年龄45～76 岁，平均年龄（59.46±10.14）岁；病程3～9 个月，平均病程（6.02±2.12）个月；肩袖撕裂长度1.02～3.65 cm，平均长度（2.27±0.69）cm；患侧：左侧18 例，右侧20 例。观察组男24 例，女14 例；年龄47～79 岁，平均年龄（60.63±10.52）岁；病程3～9 个月，平均病程（6.14±2.20）个月；肩袖撕裂长度1.11～3.76 cm，平均长度（2.30±0.71）cm；患侧：左侧15例，右侧23 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及家属均知情同意参与本研究并签署知情同意书，且本研究已被赤峰市医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>18 岁；②术前核磁共振成像（MRI）、术中测量诊断为肩关节单侧肩袖撕裂；③接受关节镜下单排锚固件修复技术治疗；④无精神疾病，可正常沟通交流；⑤自愿参与研究。

排除标准：①因感染、畸形等原因引起肩部疼痛和解剖结构异常；②合并肩部骨折或患侧既往接受过肩部手术；③随访中断或退出研究。

1.3 方法

对照组患者在围手术期接受常规护理，术前给予积极的心理咨询和术前教育；术前8 h 禁食和禁饮；术中补液、保暖、监测生命体征，术后留置导管和给予镇痛泵，根据需要给予镇痛、抗感染和消肿药物，术后给予胃肠恢复指导和饮食建议，对受影响的肩关节进行冰压，然后用肩外展支架固定，并常规指导肩关节屈曲和伸展。

观察组采用ERAS 护理结合EBN。（1）成立由1 名康复医生、1 名护士长、1 名心理学家和护士组成的医疗队。医疗团队收集患者的基本信息和护理康复进展情况，建立良好的护患沟通和医疗沟通；共同学习肩袖损伤的护理知识，制订基于ENB 的ERAS 护理方案。（2）入院后，对患者的心理、精神状态和基础疾病进行综合评估，通过常规检测以及肩部影像学检查评估肩关节功能，并确定最佳护理方案， 手术前1 d，根据患者不同的心理状态进行心理咨询，消除患者对手术的焦虑和恐惧。术后，疼痛管理上，根据患者疼痛情况遵医嘱注射局麻药物或者激素类药物于关节腔内和关节周围，以缓解术后疼痛，术后24～48 h 对伤口进行改良型加压冰敷，以缓解患者术后疼痛和局部肿胀，避免伤口感染和局部冻伤等不良情况。根据视觉模拟量表（VAS）评分变化，充分评估并记录患者术后疼痛程度，对患者实施相应的镇痛护理（如中医针灸、按摩、转移注意力、镇痛药物等）。另外，肩袖损伤可能会引起肱骨骨折，对腋神经造成一定程度的损伤，还需密切观察上肢运动功能，遵医嘱辅以营养神经类药物，以防止神经功能受损。术后指导患者增加患肢功能训练。术后1～7 d，患者可以下床进行肩部、肘部和手指的康复训练，尤其是因手术和钢板刺激而导致的屈肌腱不灵活。早期的手指屈伸训练有利于防止肌腱粘连和关节僵硬。患者接受被动牵引肩关节外展和前屈训练，6 次/d，30 min/次。术后7～14 d，可以辅助早期健康设备，将肩关节的被动外展和前屈应增加到90°，并鼓励患者在被动屈伸后进行主动屈伸手腕训练，2～3 次/d，20 min/次。术后3～6 周，可在佩戴肩托的情况下加强力量训练，肩关节被动外展和前屈应增加到120°，也可以被动地进行旋前和旋后训练，训练频率根据患者自我承受能力增加。术后第7 周，开始手腕负重牵引，从0.5 kg 开始 ，循序渐进。移除支架，并进行被动旋前和旋后训练。进行被动的手腕屈伸和侧向偏转训练。指导患者进行精细运动协调练习，如写作、在键盘上打字和拧瓶盖。术后第8 周，主要开始腕关节和前臂的肌力训练和阻力训练。此时，使用具有不同弹力的橡胶条训练屈曲、伸展、内旋、仰卧和尺骨偏斜。

1.4 观察指标

术后疼痛：采用VAS 评估两组患者术后3 d、术后1 周、术后4 周和术后8 周的疼痛度，VAS 分数在0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，分数越高，疼痛越严重。

肩关节功能：采用Constant-Murley 肩关节功能评分评估两组患者护理前后的肩关节，该量表包括主观（35 分）和客观（65 分）两部分，主观评分包括疼痛程度（15 分）和日常生活影响（20 分），客观包括肌肉力量（25 分）和关节活动范围（40 分）。得分越高，肩关节功能越好。

神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组患者护理前后的上肢神经功能，包括11 项指标，评分为0～42 分，评分越高，神经损伤程度越严重。

并发症：包括关节僵硬、关节肿胀、切口感染、锚固件松动等并发症。并发症发生率=（关节僵硬+关节肿胀+切口感染+锚固件松动）例数/总例数 × 100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后VAS 评分比较

护理前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后3 d、1 周、4 周VAS 评分均明显降低，且观察组不同时间点的VAS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组护理前后VAS 评分比较 （±s，分）

表1 两组护理前后VAS 评分比较 （±s，分）

注：与同组前一个观察时间点比较，*P<0.05。

组别 例数 护理前 术后3 d 术后1 周 术后4 周对照组 38 7.56±1.02 6.91±1.01* 5.63±0.92* 4.93±0.77*观察组 38 7.47±1.14 6.22±1.07* 4.89±0.85* 3.69±0.61*t 0.363 2.891 3.642 7.782 P 0.718 0.005 0.001 <0.001

2.2 两组护理前后Constant-Murley、NIHSS 评分比较

护理前，两组Constant-Murley、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组患者Constant-Murley 评分均明显升高，NIHSS 评分均明显降低，且观察组Constant-Murley 评分高于对照组，NIHSS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组护理前后Constant-Murley、NIHSS 评分比较 （±s，分）

表2 两组护理前后Constant-Murley、NIHSS 评分比较 （±s，分）

注：与同组护理前比较，*P<0.05。

NIHSS护理前 护理后 护理前 术后4 周对照组 38 41.25±6.63 64.92±6.89* 10.16±1.29 3.61±0.95*观察组 38 42.68±6.98 69.96±8.14* 10.05±1.22 2.77±0.91*t 0.916 2.913 0.382 3.936 P 0.363 0.005 0.704 <0.001组别 例数Constant-Murley

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

肩袖是由韧带、肌腱和其他结缔组织组成的网络结构，为肩部提供稳定性和极高的灵活性，然而，这些组织可能由于各种机制而受伤或退化，导致日常活动能力下降。关节镜作为一种微创骨科技术，被视为现代骨科未来的发展趋势，已广泛应用于骨科手术，从膝关节疾病到肩、肘、髋等其他关节，甚至更小的关节[6]。然而，关节镜下肩袖修复后的疼痛和关节僵硬等问题仍然严重影响肩关节的康复[7]。随着经济的发展，人们的生活水平有了明显提高，对治疗的期望也越来越高。对于肩袖损伤患者，术后患者的恢复不仅仅是简单的形态修复，更注重功能修复的效果。并且医疗理念也从简单的手术治疗转变为康复治疗。ARCR 后的护理和功能锻炼指导尤为重要。EBN 联合ERAS 的护理方式是指护理人员在规划护理活动的过程中，将科学研究结论与临床经验和患者意愿相结合，为患者制订科学的护理方案[8]。ARCR 术后疼痛因素尚不清楚，但术后有效的镇痛可以大大改善患者的体验，提高患者的关节活动度，加快治疗和康复的进程[9]。雷爽等[10]研究表明，加压冰敷患肢可以减轻术后疼痛和肿胀，术后VAS 评分和肿胀程度改善明显。本研究结果显示，观察组术后疼痛评分明显低于对照组，这说明EBN 联合ERAS 的护理方式可有效缓解术后疼痛，与上述研究结果大致一致，分析原因本研究基于循证理念，广泛应用减轻术后疼痛的有效方法，包括药物、转移注意力和物理疗法，结合赤峰市医院临床经验，对患者实施科学有效的疼痛方法，可有效缓解术后疼痛。

ARCR 患者早期应积极实施科学合理的康复训练方案。前6 周内，应规定早期进行较低负荷的主动锻炼，以减少失用性肌萎缩和术后僵硬的发生，并防止再次撕裂事件，6 周后循序渐进开展阻力力量训练，以改善肩部的功能和运动性能。Constant-Murley 评分是ARCR 术后评价肩关节功能的常用指标。何继业等[11]的研究发现，ARCR 后术后早期被动康复运动对肩关节活动度改善具有明显优势，避免了术后局部组织痉挛和关节僵硬。本研究结果显示，观察组护理后肩关节Constant-Murley 评分显著高于对照组，说明ERAS 结合EBN可促进术后肩关节功能的恢复，改善预后。其原因可能是术后早期康复锻炼能明显缓解局部组织炎性反应，消除水肿，减轻术后疼痛，加速组织愈合，减少术后并发症的发生，防止肩关节周围肌肉萎缩和组织粘连的发生[12]。

NIHSS 通常用于评估患者的神经功能障碍。肩关节周围肌腱较多，神经末梢丰富，受影响关节上的疼痛感受器对疼痛介质极为敏感，并且在手术后容易出现剧烈疼痛。早期功能锻炼可加速肌腱血液循环和淋巴循环，改善局部组织营养状况和代谢功能，缓解交感神经紧张状态[13]。本研究发现ERAS 结合EBN 可显著降低NIHSS 评分，改善神经损伤。分析原因为肩袖损伤功能锻炼是一个循序渐进的过程，基于EBN 的ERAS 护理方案从肩关节活动度训练、神经肌肉控制训练及肩关节周围肌肉力量训练循序引导训练，并配合使用营养神经类药物进行康复治疗，可有效促进神经功能的恢复。

关节僵硬、关节肿胀、切口感染是ARCR 患者术后常见的并发症，严重影响患者肩关节功能的预后[14]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，说明ERAS 结合EBN 可显著降低ARCR 术后的总体并发症发生率，改善预后。这是因为围手术期快速康复护理可以通过术前皮肤准备、术中皮肤消毒和术后预防性抗生素的使用以及有效镇痛方式，有效降低切口感染发生率，而术后早期的康复措施可保持或改善僵硬关节的运动范围，防止肌萎缩，增强韧带弹性，增加肌力，提高关节的灵活性。

综上所述，EBN 联合ERAS 可显著减轻关节镜下肩袖损伤修补术患者术后疼痛程度，加速肩关节功能和神经功能的恢复，减少术后并发症发生。