DCE-MRI联合hs-CRP对急性缺血性脑梗死预后的预测价值

王晓娜 韩 冰

（1.内蒙古自治区人民医院影像科，内蒙古 呼和浩特，010017；2.内蒙古自治区人民医院神经内科，内蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性脑梗死（AIS）以高发病率、高死亡率、高致残率为疾病特征[1-2]。AIS 是一种多因素参与的病理生理过程，因此，积极采取有效措施来识别AIS 的危险因素并及时干预是降低其发病率、死亡率的关键。超敏C 反应蛋白（hs-CRP）作为典型的急性时相蛋白，一般在组织损伤2～12 h 血清水平就会明显升高，是体内非特异性炎症反应生物学标志物。并且有学者指出hs-CRP 升高是心血管疾病的独立危险因素之一[3]。动态增强磁共振成像（DCE-MRI）是一种功能性影像学技术，主要用于评估血脑屏障渗透性，反应组织出血转化情况，从而预测患者预后[4]。该技术通过容积转运常数（rKtrans）、返流速率常数（rKep）及血管外容积分数（rVe）等多个定量参数对血脑屏障渗透性进行评估，其中rKtrans是最常用的，具有预测患者预后的目的。基于此，本研究将DCEMRI 联合hs-CRP 以探讨对AIS 预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020 年1 月—2022 年1 月在内蒙古自治区人民医院开展救治的97 例急性脑梗死患者的基本资料及DCE-MRI、hs-CRP 水平检查结果。收集所有AIS 患者的年龄、发病到入院时间、发病到MR 检查时间、病灶直径及rKtrans、rKep、rVe、hs-CRP 水平。以患者出院90 d 后改良Rankin 量表（mRS）[5]评分结果将患者分为预后良好组（50例）和预后不良组（47 例）。患者均签署知情同意书，本研究已获得内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①首次CI 发病；②病理学检查与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中有关AIS 的诊断标准相符；③AIS 发病后24 h 入院接受救治；④疾病症状为前循环缺血。

排除标准：①有脑血管畸形、脑肿瘤病史者；②影像学检查显示出血转化者；③有磁共振检测禁忌证者。

1.3 检测方法

①DCE-MRI：采用轴位LAVA 序列扫描，检查前先进行5 组T1 平扫（TR/TE 5.26/1.67 ms，FOV 220 mm×220 mm，层厚6 mm，层数28；翻转角分别为3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），随后保持相同定位进行动态增强检查扫描（翻转角为12 °，其余参数与Tl 平扫序列相同），共进行60 次采集，在第5 次采集结束后，经肘静脉以速率3 mL/s、总量0.2 mL/kg 注入对比剂欧乃影[生产企业：通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20100011，规格：20 mL]，对比剂注射后以相同速率注射0.9%氯化钠溶液20 mL。②血浆hs-CRP 检测：抽取患者出院后90 d 的空腹静脉血，置于冰箱（2 ℃），2 000 r/min离心15 min，使血清分离，行hs-CRP 检测。③临床随访：AIS患者出院90 d 进行门诊或电话随访，并利用改良Rankin 量表（mRS）进行评分。0 分：完全无症状；1 分：有症状，但无明显功能障碍；2 分：轻度残疾；3 分：中度残疾，能独立行走；4 分：中重度残疾，生活需要他人帮助；5 分：重度残疾，生活完全依赖于他人；6 分：死亡。<3 分为预后良好组，≥3 分为预后不良组。

1.4 图像分析

将DCE-MRI 序列原始图像传入Omini-Kinetics 软件（生产企业：美国GE 公司），在上矢状窦勾画静脉输入函数，获得脑组织的时间-信号强度曲线。采用Extended Tofts 双室模型进行数据处理、分析，参照常规扫DW（b=1 000 S/mm2）图示高信号病灶区勾画ROI（region of interest），并在对侧大脑半球镜像区对称勾画ROI，获得容积转运常数（rKtrans）、返流速率常数（rKep）及血管外容积分数（rVe）[6]。ROI 勾画时可进行微调以避开脑脊液以及血管的区域。为了排除个体差异，测量三次后选取平均值，所有ROI 均由两名影像诊断经验丰富的医师勾画。

1.5 统计学分析

在Excel 2022 建立数据库后，采用SPSS 26.0 软件包对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，单因素分析以独立样本t 检验，非正态分布资料采用中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，二元Logistic 回归分析多因素分析中差异有统计学意义的变量，采用受试者工作特征（ROC）曲线对差异有统计学意义的因素进行分析，预测预后不良患者的曲线下面积（AUC），以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析预后良好组与预后不良组患者一般资料结果

预后良好组与预后不良组患者的年龄、发病到入院时间、发病到MR 检查时间、病灶直径、rVe比较，差异无统计学意义（P>0.05）；预后不良组患者hs-CRP、rKtrans均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

表1 单因素分析预后良好组和预后不良组急性缺血性脑梗死患者结果（±s）

表1 单因素分析预后良好组和预后不良组急性缺血性脑梗死患者结果（±s）

组别 例数 年龄（岁） 发病到入院时间（h） hs-CRP（mg/L）预后良好组 50 65.76±5.58 6.38±1.95 3.70±1.88预后不良组 47 66.48±6.07 6.46±1.79 7.31±2.67 t-0.616 -0.231 -7.565 P 0.539 0.818 <0.001

表2 单因素分析预后良好组和预后不良组急性缺血性脑梗死患者的MRI 检查 [（±s）/M（P25，P75）]

表2 单因素分析预后良好组和预后不良组急性缺血性脑梗死患者的MRI 检查 [（±s）/M（P25，P75）]

组别 例数 发病到MR 检查时间（h） 病灶直径（mm） rKtrans rKep rVe预后良好组 50 48.48±7.35 17.36±2.59 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，2.00） 3.0（3.0，4.0）预后不良组 47 50.08±6.77 18.00±2.14 5.00（4.00，8.00） 1.00（1.00，2.00） 1.00（1.00，2.00）t/U -1.116 -1.319 -3.680 -1.888 -0.779 P 0.267 0.190 <0.001 0.059 0.436

2.2 二元Logistic 回归分析

二元Logistic 回归分析显示hs-CRP、rKtrans是影响急性缺血性脑梗死患者预后的危险因素（P<0.05），见表3。

表3 急性缺血性脑梗死患者预后不良的多因素Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线分析结果

hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 联合hs-CRP 预测急性缺血性脑梗死患者预后的下曲线面积分别为0.825、0.714、0.864，见表4、图1。

图1 hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 联合hs-CRP 预测急性缺血性脑梗死患者预后不良的ROC 曲线

表4 DCE-MRI 联合hs-CRP 对急性缺血性脑梗死预后的预测价值

3 讨论

相关研究显示，炎症对斑块破裂动脉粥样硬化及脑梗死的发生发展具有重要影响，急慢性感染性疾病及炎症因素可能为诱发急性脑梗死的独立危险因素，在AIS 发生、发展过程中，抗炎因子及多种炎症因子相互斗争、相互拮抗、相互协调、此消彼长，进而影响患者近、远期结局[7-8]。此外，患者发生AIS 后，炎症因子水平的提高，可促使血小板及白细胞黏附于已损伤血管内皮壁上，进而压迫血管周围血流，诱发局部组织肿胀，减少血流灌注，导致缺血半暗带转化成梗死病灶，形成恶性循环，进一步扩大梗死面积，加重患者病情[9-10]。故研究炎症标志物对临床防治AIS 尤为重要。

近年来医学技术不断发展，医学影像技术不断创新、升级，常规MRI 扫描对临床上各病变诊断的准确性有了很大的提高，但对于微小变化却不敏锐。然而，DCE-MRI 技术却能够敏锐地检测出病灶的微小变化，判断患者出血转化的可能，被认为在AIS 领域具有广阔的前景，并且能够达到预测患者临床预后的目的[11]。

3.1 DCE-MRI 对急性缺血性脑梗死患者预后的预测价值

rKtrans作为DCE-MRI 中的常用参数，能够准确反映血脑屏障的渗透性。由于AIS 患者缺血区的学脑屏障遭到破坏，导致rKtrans值明显升高，而当rKtrans>4.10 时则代表患者处于预后不良，可见血脑屏障的破坏是导致出血转化的重要因素[12]。临床研究中表示在急性缺血性脑梗死患者中，DCEMRI 的相关研究发现HT 区血脑屏障渗透性明显较无HT 区高，溶栓治疗患者血脑屏障渗透比较未溶栓患者高[13]。可见在临床中，rKtrans值在脑缺血损伤患者的不良预后预测中具有一定的作用。在动物实验中，王丽琴等[14]利用DCE-MRI 技术对急性脑缺血动物模型进行多次成像，研究不同的缺血时间以及溶栓时间对血脑屏障渗透性的影响，为临床用药治疗提供参考。史学莲等[15]、黄薇园等[16]探讨了缺血再灌注之后动物模型血脑屏障的渗透性与临床功能预后之间的关系，发现DCE-MRI 参数是临床预后的独立危险因素。然而，尚无临床缺血性脑梗死患者相关的功能预后研究。AIS 数小时后会出现缺血半暗带，位于梗死灶中心区及其周围健康的脑组织之间，为及时挽救必须进行溶栓，使其恢复血流灌注以及向正常组织转化，阻止病情发展。

3.2 hs-CRP 对急性缺血性脑梗死患者预后的预测价值

hs-CRP 为炎症反应过程中极具标志性因子之一，在健康人血清中含量较少，当机体出现炎症反应及组织损伤时，其水平可于短时间内迅速升高，且升高幅度与机体损伤程度及炎症反应呈正相关[17]。hs-CRP 不仅存在于血清中，在脑脊液、胸腹水中均可见，主要通过以下机制诱发AIS：①对白细胞释放蛋白酶具有一定促进作用，导致血栓纤维帽破损，进而形成血栓；②hs-CRP 水平升高导致凝血纤溶机制平衡失调，进而促进脑血管事件发生；③促进内皮细胞生成纤溶酶原抑制剂，进而损害动脉内皮，促进血栓形成；④通过结合脂蛋白，激活补体活化途径，生成大量攻击复合物，进而损害血管内膜。hs-CRP 分解反应多于肝细胞中进行，可于炎症治愈后1 周左右恢复正常水平，不仅可敏感、全面反映机体炎症反应，为临床预测脑血管疾病的发生提供参考，且可作为AIS 等脑血管疾病预后评估指标。有研究发现，hs-CRP 水平>3 mg/L 患者不良事件发生率显著高于<3 mg/L 的患者[18-19]。另外研究证实，AIS 患者不良事件发生率可随hs-CRP 水平升高而上升[20-21]。亦有学者发现，hs-CRP 为导致急性CI 患者复发的独立预测指标，故血清hs-CRP 可作为诊断早期AIS及评估其预后的有效指标[22-24]。

本研究单因素分析结果显示，预后不良组的hs-CRP 水平、rKtrans值均高于预后良好组，提示hs-CRP 水平、rKtrans值均为影响AIS 预后的相关因素。本研究对以上相关影响因素进一步多因素Logistic 回归分析发现，rKtrans值、hs-CRP 水平是能够影响AIS 患者预后的独立危险因素。最后，本研究结果表明，DCE-MRI 单项检测对AIS 预后情况的预测ROC 曲线下面积为0.714，敏感度为23.40%，特异性为72.00%；hs-CRP 单项检测对AIS 预后情况的预测ROC 曲线下面积为0.825，敏感度为25.50%，特异性为88.00%；两者联合检测对AIS 预后情况的预测ROC 曲线下面积提升至0.864，敏感度为27.70%，特异性为90.00%，高于rKtrans或hs-CRP 单项检测的预测价值，具有更高的预测价值。

综上所述，DCE-MRI、hs-CRP 是影响急性缺血性脑梗死患者预后的危险因素，且两者联合能更为准确地对患者的预后进行早期预测，具有重要的临床价值。