基于COM-B理论模型的闭环口腔健康管理对口腔正畸固定矫治病人预后的影响

2024-01-04徐筱璐王璟璇管兆兰刘璐玮

护理研究 2023年24期

徐筱璐，王璟璇，管兆兰，刘璐玮

南京医科大学附属口腔医院江苏省口腔医院，江苏 210009

牙颌面畸形是指由于颌骨生长发育异常导致颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的牙合关系及口颌系统功能异常[1]，是继龋齿和牙周疾病之后第三大最常见的口腔健康问题[2]，不仅影响咀嚼、吞咽等口腔功能，还影响牙面美学和心理状态，并对日常生活产生不良影响[3]。固定矫治是治疗错颌畸形的主要方法，因其持续时间长，常常会导致出血、牙周炎、牙釉质脱矿等口腔问题，尽管正畸固定矫治的结果与临床医生的专业技能密切相关，但也离不开治疗后长期的口腔健康管理[4-5]。以口头演示和模型指导的口腔卫生教育是临床实践中最常用的方法，但其适用人群不够聚焦，不能满足正畸病人治疗后个性化的口腔健康需求，同时也无法提高病人对口腔卫生状况控制的依从性[6]。能力、机会、动机- 行为（capability，opportunity，and motivation behavior model，COM-B）理论模型注重干预背后的因果机制，强调从能力、机会、动机3 方面为行为分析和干预设计提供依据[7]，目前已被证实在其他领域的健康行为干预措施方面发挥着核心作用[8-9]。因此，本研究基于该理论模型，并依托互联网平台，为正畸固定矫治病人术后的口腔健康管理提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2022 年1 月—6 月我院收治的120 例口腔正畸固定矫治病人，遵循知情同意原则，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各60 例。纳入标准：1）恒牙初期错颌畸形需行正畸固定矫治1～2 年，行固定矫正器正畸病人；2）口腔卫生状况良好，无脱矿、氟斑牙、龋齿、四环素牙、釉质缺损等；3）临床资料完整；4）年龄≥11 岁。排除标准：1）合并其他牙周疾病；2）精神状态不佳，认知能力低下；3）依从性差，不能定期复诊。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审批，伦理批号：PJ2021-076-001。

1.2 研究方法

对照组实施常规护理，临床护士为病人进行各项口腔宣教，通过模型示范、口述等方式指导病人关于初期疼痛现象、饮食注意事项、口腔护理的重要性和正确方法以及疼痛和相关不适的缓解方法等，向病人强调按时复诊的重要性，并嘱其定期进行跟踪随访。试验组在对照组的基础上实施基于COM-B 理论模型的健康教育，并利用互联网渠道进行闭环式口腔健康管理，具体如下。

1.2.1 组建互联网优质团队

团队成员共7 人，包括1 名口腔临床专家、1 名口腔护理专家、3 名临床专科护士、2 名护理专业硕士研究生，临床专家负责把控整个研究的进度，护理专家负责主导方案的制定及质量把控，临床专科护士负责病人的口腔健康教育，硕士研究生负责定期通过病人进行联系、及时反馈问题，团队成员均已接受专业知识的培训、互联网平台的使用以及随访的技巧。

1.2.2 确定理论依据

COM-B 理论模型是指通过能力、机会和动机的相互作用对行为产生改变，其中能力指个人的心理和身体能力的结合以及从事活动所需的知识和技能；机会指使行为成为可能的个人外部因素，如外界资源、社会行为规范等；动机指一种触发行动或行为的心理特征，如习惯过程、情绪反应和分析性决策等[10]。

1.2.3 搭建互联网平台

搭建口腔健康管理小程序，建立电子病历档案，记录病人年龄、性别、文化程度、刷牙频率、含氟牙膏的使用、含糖饮食、碳酸饮料的摄入等基本信息；创建公众号，通过实景演示、情景小品等多种形式宣传口腔护理内容，分阶段发布口腔护理相关注意事项、肌功能训练等视频，以促进口周肌功能的平衡，维持疗效的稳定性；定期发布院外训练方案和计划，病人根据计划定期汇报完成进度，并上传锻炼等视频以及矫正后的牙齿状态等图片，团队成员通过互动通道解决病人的个性化问题，并给予适当的建议和指导，以便对干预的有效性进行评价以及不断地调整干预方案；病人根据要求按时记录口腔卫生状况，团队成员不定期跟进病人，了解院外自我管理进展，根据健康方案的计划，通过电话、短信或微信等形式跟踪、监测和反馈干预结果。

1.2.4 制定干预实施方案

1.2.4.1 能力层面

该层面干预的目的是提高病人正畸治疗后口腔卫生护理的知识、技能，并正确面对术后口腔功能以及牙齿外观的变化，保持积极的心理状态，对病人及其照顾者实施以下的健康管理：1）口腔健康主题讲座。根据纳入与排除标准，对符合纳入标准的病人在第1 次正畸治疗结束后以及术后第1 个月、第3 个月、第6 个月进行健康知识讲座，通过幻灯片和模型展示进行实践培训，主题围绕刷牙方式、刷牙时间、饮食的注意事项、疼痛和不适的缓解方法、肌功能锻炼等正确的口腔护理方法，讲座时长30 min。2）健康教育。出院前向病人分发包含牙刷、牙膏和牙线的口腔健康包，并提供健康教育手册，根据病人的个人情况进行面对面指导。3）健康咨询服务。通过互联网平台和微信公众号为病人推送口腔健康信息，病人根据自身情况反馈个人口腔问题，团队成员定期检查并进行指导。4）情感支持。干预实施过程中团队成员及时了解病人及其家属的心理状态，提高病人治疗信心。

1.2.4.2 机会层面

该层面干预的目的是改善外部因素，促使病人发生良好的行为改变，对病人实施以下的健康管理：1）外界环境。第1 次治疗结束后建议病人回家后准备口腔健康提示语，贴在床头、洗漱池等显眼位置，术后第1个月、第3 个月、第6 个月根据互联网平台的健康内容及个人的情况更换提示语。2）饮食方式。饮食结构整体不受影响，但应避免直接啃食坚硬食物，如坚果、带骨头的肉类、带壳的海鲜等，苹果、梨、桃等应切片食用，年糕、青团、糍粑、口香糖等黏性较大的食物应尽量避免使用，同时避免食用过多纤维的食物以防植物纤维缠绕在矫治器上不易清理干净，忌食高糖食物，如可乐、咖啡、巧克力等以免牙齿龋坏。3）生活方式。每日三餐后应刷牙，先横刷矫治器，再按照巴斯刷牙法，每次至少5 min，刷完对镜检查确保干净，如2 颗牙齿之间以及托槽四周有食物残留可用牙缝刷补充刷牙，条件不允许的情况下应尽量进行清水漱口。4）锻炼方式。根据微信公众发布的口腔锻炼方式进行锻炼。5）社会支持。团队成员在术后第1 个月、第3 个月、第6个月通过互联网平台跟踪病人牙齿状况和计划实施进度，动态评估并给予指导。

1.2.4.3 动机层面

该层面干预的目的是提高病人参与口腔健康管理的自主性，对病人及其照顾者实施以下的健康管理：1）个人资料。团队成员根据病人第1 次固定矫治后综合个人情况，告知病人现存的问题以及未来口腔护理的注意事项，制定口腔护理计划。2）家庭监督。利用家庭资源督促病人养成良好的口腔护理行为，帮助病人进行口腔卫生的管理，及时完成微信群内指定的任务，并在沟通通道反馈计划实施进度。3）同伴支持。不定期地在微信群内分享相似案例，鼓励病人在群内交流沟通，相互支持，从而增强治疗信心和自我管理能力。4）定期随访。平时通过互联网平台进行线上沟通，术后第6 个月病人复诊，与病人进行面对面交流，检查口腔各项指标状况，让病人明白口腔健康管理的重要性。

1.3 评价指标

1）菌斑指数（plaque index，PLI）、牙龈指数（gingival index，GI）、龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）、釉质脱矿指数（EDI）：脱矿分为4 级[11]，牙釉质光滑无异样为0 级，计0 分；釉质表面出现轻度白垩斑，所占面积＜50%为1 级，计1 分；釉质表面白垩斑所占面积＞50%为2 级，计2 分；牙釉质白垩色面积与牙齿分区面积相似，可能存在龋洞为3 级，计3 分，釉质脱矿指数=牙齿脱矿总分/牙齿区域数量。2）口腔健康相关生活质量：采用口腔健康相关生活质量量表（The Oral Health Impact Profile，OHIP-14）[12]评估两组生活质量，共14 个条目，每个条目按0～4 分评分，各条目分数相加即为总分，得分越高，表明口腔健康相关生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，定性资料用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组菌斑指数、牙龈指数、龈沟出血指数、釉质脱矿指数比较

干预前，两组菌斑指数、牙龈指数、龈沟出血指数、釉质脱矿指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组菌斑指数、牙龈指数、龈沟出血指数、釉质脱矿指数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。详见表1。

表1 两组干预前后菌斑指数、牙龈指数、龈沟出血指数、釉质脱矿指数比较（±s）

项目菌斑指数P牙龈指数龈沟出血指数釉质脱矿指数时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后试验组（n=60）1.02±0.43 0.82±0.47 1.10±0.44 0.83±0.46 1.07±0.55 1.02±0.47 0.18±0.39 0.62±0.64对照组（n=60）1.03±0.55 1.87±0.47 1.03±0.41 1.15±0.44 1.12±0.58 1.52±0.65 0.17±0.38 1.47±0.89 t 值-0.184-12.272 0.859-3.847-0.483-4.828 0.238-5.997 0.854＜0.001 0.392＜0.001 0.630＜0.001 0.812＜0.001

2.2 两组OHIP-14 得分比较

干预前，两组OHIP-14 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组OHIP-14 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。详见表2。

表2 两组干预前后OHIP-14 得分比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t 值P例数60 60干预前39.13±5.54 39.05±5.59 0.082 0.935干预后18.03±2.20 24.35±4.94-9.053＜0.001

3 讨论

3.1 基于COM-B 理论模型的闭环口腔健康管理可改善口腔正畸固定矫治病人牙周状况

口腔正畸治疗是长期过程，病人易出现口腔生态失衡，引发龋齿、牙周疾病及感染发作等问题，从而降低治疗效果，提高治疗成本[12]。非医疗干预是正畸治疗病人院外口腔健康管理的重要组成部分，COM-B 理论模型支持从上而下对干预方案进行优化，能帮助理解病人不同环境中的行为，促进医护人员在从面对面干预转向远程实践干预过程中进行批判性地分析和反思[13]。一项系统评价指出，口腔护理数字化极大程度上满足了人们对于高水平的口腔健康需求，特别是对于居家病人，有效的保健支持不仅能减少口腔问题、降低医疗成本、促进照护者掌握良好的口腔管理技能，同时能加强医护团队院外口腔健康管理的能力[14]。COM-B 理论模型在口腔健康领域中的应用尚处于起步阶段，在其他慢性病管理中应用较广泛。杨菲等[15]对农牧区代谢综合征病人实施基于COM-B 理论模型的健康教育，结果显示，干预6 个月后，病人代谢指标均得到了有效改善，可见该模型指导下的长期管理的临床实践具有一定的科学性。本研究在方案设计时，将病人行为干预工作建立在具体的行为科学理论中，改变传统的教育方式，充分考虑多方面的作用以帮助病人建立正确的健康行为，并结合远程医疗模式进行动态干预，形成闭环式口腔健康健康管理，使病人自发性地改变不良的口腔行为，最终提高院外自我护理能力，改善牙周状况，这也与Wu 等[4]的研究核心理念与结果一致。

3.2 基于COM-B 理论模型的闭环口腔健康管理可提高口腔正畸固定矫治病人生活质量

在日常实践中，病人感知的效果被认为是评估健康管理成功的重要指标[16]，正畸治疗过程易出现各种口腔问题，对病人的疼痛、心理情绪以及社交活动方面的影响差异较大，De Araujo 等[17]认为，正畸治疗过程中应关注病人的心理健康，并且评估不同治疗阶段的口腔管理对生活质量的影响。COM-B 模型认为病人生活质量的改善不仅在于能力的提升，更要提高病人内在动机，营造促进病人积极适应的外部环境，从而促进对病人疾病管理[18]。因此，在对病人口腔健康管理过程中，不仅要让病人意识到掌握口腔护理相关理论知识的重要性，更应该深入了解病人内心真实需求，有效联结家庭支持、同伴支持，以帮助病人树立积极主动参与口腔管理意识，同时通过闭环管理方式使病人与医护之间联系更便捷，督促病人采取积极的健康促进行为，保持健康的口腔护理方式，满足病人口腔生理功能和美学的需求[19]。这也与卢盼等[20]的研究结果一致，即建立以COM-B 模型为基础的康复平台能有效提高脑卒中病人的自我护理能力和生活质量。

3.3 本研究的局限性与启示

首先，本研究选取的样本量有限，结局有一定的局限性；其次，干预周期未能覆盖正畸治疗的全部疗程，长期的临床效果有待验证；最后，由于条件和资金的限制，对牙周状况相关的客观指标仅在干预前后进行了2 次测量，无法判断时间对牙周参数的影响。今后研究可以进一步扩大样本量，延长干预时间，并对正畸治疗全周期的不同时间节点实施基于COM-B 理论模型的闭环口腔健康管理进行探究。