心脏外科住院病人舌压与握力的相关性

2024-01-04邵爱敏夏海鸥

护理研究 2023年24期

邵爱敏，夏海鸥*，仲骏，张琦

1.复旦大学护理学院，上海 200030；2.复旦大学附属中山医院

近年来，国外研究证实，口腔健康与个体衰弱状态存在相关性，口腔健康状况较差的老年人更容易发生衰弱，而个体衰弱状态也可导致口腔健康状况的恶化[1-2]。肌肉减少症和口腔衰弱均是好发于老年人群的增龄性疾病[1,3]。日本老年医学会提出了口腔清洁度、口腔干燥度、唇舌运动功能、舌压（tongue pressure，TP）、咬合力、咀嚼功能和吞咽功能7 个诊断口腔功能减退的标准[4]，舌压和舌厚是口腔脆弱的敏感标志[5]。低舌压与社区老年人诸多不良事件，如身体衰弱、肌少症、残疾、死亡、营养不良等显著相关[6-7]。舌压下降易导致经口进食安全性下降，引起吸入性肺炎、进食减少，从而造成营养不良的发生；低舌压与住院病人高死亡率相关，会对病人的临床结局产生负面影响[8]。舌压需要专门的仪器测量，仪器价格昂贵，并且需要病人良好的配合。研究显示，肌肉减少症会造成吞咽相关肌肉力量下降，从而引起肌肉减少性吞咽障碍[9]，但吞咽相关肌肉力量是否与全身力量直接相关仍然不清楚[10]。肌肉力量对于肌少症的诊断至关重要，握力随着年龄的增长而降低，能够较客观地反映受试者的全身肌肉力量情况[11]。而握力测量具有简易、低成本、操作性强等优点。因此，本研究主要探讨握力与舌压之间的关系及握力是否可以作为舌肌力量下降的初步筛查指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取上海市某三级甲等医院2022 年6 月—2022 年10 月心脏外科住院病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）住院期间心脏手术术前病人；3）无明显认知功能障碍；4）自愿参与研究者。排除标准：颞下颌关节疾病史、头部或颈部大手术史、口腔疾病或神经损伤史的病人。测量受试者的身高、体重并计算体质指数（body mass index，BMI），采集并记录受试者年龄、性别、优势手、实验室检查等基本信息。本研究已经通过医院伦理审批委员会审批，审批号：B2022-140R。

1.2 研究工具

1.2.1 优势手握力测量

测试之前，研究者向受试者解释握力计的使用方法。开始测量时，要求受试者使用惯用手，使用最大的力挤压握力计，记录读数，重复操作3 次，记录3 次测量值的最大值作为该手握力值（kg）用于后续分析。

1.2.2 最大舌压测量

采用吞咽舌肌评估训练仪（型号：TPS100）收集病人术前最大舌压值。舌压力测量方法和步骤：采用图示法指导病人，让病人充分理解测量原理和方法；将气囊放在病人舌前端，嘱病人轻咬住气囊前的硬质管（有活动假牙的病人应佩戴假牙），让病人在听到“嘀”声后，用最大的力量抬起舌头挤压气囊至硬腭，保持3 s后放松，连续测量3 次，记录最大值。首次测量时训练病人1 次或2 次，2 次测量间隔5 min，避免舌肌疲劳。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1 进行双人数据录入，使用SPSS 21.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，两组间比较采用独立样本t检验。定性资料采用例数和构成比（%）进行描述，组间比较采用χ2检验。不符合正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25,P75）]表示，采用非参数检验。氨基末端利钠肽前体（NT-proBNP）为右偏态分布，对数值进行对数转换后服从正态分布。采用线性回归模型分析握力和舌压相关关系，最大舌压与握力等级变化趋势采用趋势检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料及最大舌压情况

本研究共纳入479 例研究对象，其中男296 例，女183 例；18～44 岁91 例（19.0%），＞44～59 岁157 例（32.8%），＞59～74 岁201 例（42.0%），＞74 岁30 例（6.2%）；体质指数≥24 kg/m2240 例（42.6%）；瓣膜病294 例（61.4%），冠心病91 例（19.0%），先天性心脏病28 例（5.8%），其他疾病66 例（13.8%）；握力值8.1～67.8 kg,舌压值19.07～81.62 kPa。目前，关于我国舌弱的诊断没有标准的界值，以40 kPa 为界[12]，分为舌压较优组（n=352）和舌压较差组（n=127），两组性别、年龄、体质指数、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、血红蛋白、血清清蛋白、NT-proBNP、自理能力及是否合并无脑卒中、慢性肾脏病、自然牙齿缺失情况差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 住院病人最大舌压的影响因素

以最大舌压值为因变量，握力作为自变量；模型1为未调整其他因素；模型2 以单因素分析差异有统计学意义的变量：性别、年龄、体质指数、NYHA 心功能分级、血红蛋白、清蛋白、NT-proBNP、自理能力、脑卒中、慢性肾脏病、自然牙齿缺失作为自变量进行回归分析。结果显示，握力与最大舌压值仍然独立相关（P＜0.001），握力每增加1 kg,最大舌压增加0.274 kPa，详见表2、表3。

表2 变量赋值

表3 舌压值影响因素的多重线性回归分析结果

2.3 最大舌压值与握力大小相关性的趋势检验

根据握力四分位数水平分为A 级（＜22.0 kg）、B级（22.0～28.8 kg）、C 级（＞28.8～37.2 kg）、D 级（＞37.2 kg）。以A 级为参照组，将B 级、C 级、D 级带入多因素线性回归，并进行趋势检验。结果显示随着握力值增加，最大舌压值呈现出逐渐增加的趋势，差异均有统计学意义（P趋势＜0.001），详见表4。

表4 最大舌压与握力等级关系的趋势检验

3 讨论

第七次人口普查数据显示，我国人口老龄化程度进一步加重，截至2020 年末，我国60 岁及以上人口为26 402 万人，占总人口的18.7%[13]；预计到2050 年，我国老年人口数将达到4.87 亿人，占总人口的34.9%[14]。2016 年欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书报道，独居老年人吞咽障碍发生率为30%～40%，老年急症者吞咽障碍发生率为44%，养老机构老年人发生率为60%[15]。随着老龄化的加剧，家庭护理和老年人相关设施的医疗资源相对不足，临床医护工作者往往会忽视住院病人的口腔问题，对病人口腔脆弱、舌压下降认识不足。住院病人往往由于疾病、自理能力差、手术、气管插管等医源性原因导致口腔状态变差，这些都会影响病人康复结局[16]。研究表明，心脏外科手术病人术前状态和术后吞咽障碍有关[17]，心脏手术病人往往需要体外循环支持和长时间气管插管，心脏手术病人成为吞咽障碍发生的高风险人群。因此，有必要找到易于筛查吞咽障碍风险指标[18]。舌压是舌与硬腭接触时，舌肌自主等长收缩产生的压力[19]。舌压是评价舌体功能的综合量化指标[20-21]。目前，有许多老年人因衰老而导致口腔功能下降。舌肌力量已被用作评估老年人身体虚弱、进食能力和吞咽能力的有效指标，筛查进食时有无误吸或残留的病人，并协助吞咽障碍病人制定管理方案、治疗目标以及监测疾病进展[22-23]。同时，最大舌压能够反映吞咽储备功能，最大舌压降低会增加吞咽障碍发生的风险[23-24]。本研究通过分析最大舌压和握力之间的相关性，阐明通过使用握力测试以评估舌肌力量下降风险指标的合理性。

口咽吞咽障碍和肌肉减少症之间相互影响[5]，舌压降低会影响食团的形成和输送，从而导致经口摄食减少的营养不良[7]，进食食物多样性减少是四肢肌肉质量减少的危险因素。研究表明，营养不良、肌少症、吞咽障碍三者之间密切关联[9]。肌少症导致全身肌肉质量降低，包括吞咽相关肌肉，尤其是舌肌力量下降，会增加吞咽障碍的发病风险[25]。

本研究发现，心脏外科住院病人舌压受到多种因素的影响，与病人年龄、体质指数、心脏功能、营养指标、所患疾病等有关，握力和舌压呈正相关，在校正多种因素后，这种关系仍然存在。此外，本研究还进行趋势检验，发现心脏外科住院病人握力和最大舌压之间趋势有统计学意义（P＜0.05），即随着握力增加，最大舌压随之升高趋势具有统计学意义。国外研究表明，随着年龄增长握力和舌压均出现下降，不同年龄段握力和舌压都存在相关性[5]。然而，部分研究发现，在老年男性中握力和舌压的相关性最大；女性的握力和舌压不存在相关性[10]。在老年男性人群中，肌肉力量丧失可能伴有口腔和咽功能下降；相反，在女性中，即使整体体力下降，口腔和咽功能也能保持；这可能是由于相比于男性，女性的初始骨骼肌较少，并且由于衰老而表现出较小的骨骼肌减少；老年男性低睾酮水平导致肌肉质量和力量的迅速减少[5]。但是，本研究未发现男性和女性之间差异，可能与女性数据较少有关。未来需要更多老年女性的数据进一步研究。本研究发现握力评估可用做吞咽相关肌肉力量下降的初始筛查试验，改善身体衰弱情况可能有助于改善舌肌力量。

本研究有一定的局限性，因其为单中心调查研究、无法得出因果关系。此外，本研究仅选取了有心脏疾病的住院病人作为研究对象，不同疾病病人可能存在差异。未来需要进行前瞻性、大样本、多中心试验，更好地研究握力与舌压的关系。