224例儿童急性胰腺炎临床分析

孟园，吴婕，叶晓琳，吴旭红，潘玉凤，王鑫

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院消化内科，北京 100045）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶激活引起胰腺组织发生消化、水肿、出血、坏死的炎症反应［1］。儿童AP多发生于5岁以上儿童，发生率为3.6～13.2/100 000，且呈上升趋势［2］。其中重症AP患儿起病急、进展迅速，多脏器衰竭发生率为40%，死亡率15%～30%［3］。研究［4］显示，不同地区、不同年龄儿童AP的病因均不同，缺乏特异性。目前，儿童AP的诊疗缺乏公认的标准。因此，深入了解儿童AP临床特点对减少漏诊、误诊的发生意义重大。本研究收集我院224例AP患者的临床资料，对儿童AP的病因、临床特点、治疗及结局进行分析，旨在为儿童AP的诊疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集2016年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京儿童医院消化内科住院的245例AP患者的临床资料。纳入标准：（1）根据改良的亚特兰大标准［5］诊断为AP。AP诊断标准为符合以下3项中的2项或2项以上：①具备AP的临床症状；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，≥正常值上限3倍；③影像学检查符合AP特征性变化；（2）资料齐全。排除标准：（1）慢性胰腺炎；（2）确诊AP时年龄≥18岁；（3）住院时间＜72 h。本研究获得医院伦理委员会批准（批号：IEC-C-006-A04-V.07）。

共纳入224例，其中男136例，女88例；年龄1～17岁，平均年龄（8.5±4.2）岁；住院时间4～86 d，平均住院时间（15.6±10.7）d。根据年龄分为4组：婴幼儿组（＜3岁，n=23）、学龄前期组（3～＜6岁，n=44）、学龄期组（6～＜12岁，n=86）、青春期组（12～＜18岁，n=71）。

1.2 AP的分类

按照《NASPGHAN管理及分级标准》［6］，AP分为3型：（1）轻症AP（mild AP，MAP），无器官功能障碍且无局部/系统性并发症，未加重慢性合并症（慢性肾病、慢性肺部疾病等）；（2）中症AP（moderately severe AP，MSAP），器官功能障碍≤48 h，或出现局部/系统性并发症，或加重慢性合并症；（3）重症AP（severe AP，SAP），持续性器官功能障碍＞48 h。

1.3 研究指标

收集患者的各项临床指标，包括一般临床指标（性别、年龄）、病因（解剖异常、胆源性、特发性、感染等）、临床症状［腹痛、呕吐、发热、腹胀、腹泻、其他（不明原因的哭闹、烦躁、精神萎靡、食欲下降）］、主要实验室指标［发病24 h内血淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、血糖、血钙、乳酸脱氢酶、白细胞、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）等］、超声影像学检查、治疗、并发症及结局等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 病因及症状分析

224例AP患者中，解剖异常82例，其中胰腺分裂11例、胰胆管合流异常66例、胰管狭窄4例、胰管扩张1例；胆源性50例，其中胆结石44例、胆汁淤积4例、胆总管囊肿2例；感染30例，其中EB病毒感染10例、流感16例、肺炎支原体感染2例、结核感染2例；其他18例，其中高甘油三酯血症9例（学龄期组4例，青春期组5例）、外伤3例（腹部受外力重创引起）、基因异常1例、全身疾病5例（系统性红斑狼疮1例，炎性肠病4例）。主要症状为腹痛（92.0%）、呕吐（54.5%）和发热（30.4%）。MAP188例，MSAP24例，SAP12例。学龄前组、学龄期组、青春期组腹痛、发热患者较多，组间比较有统计学差异（均P＜0.05），其他症状婴幼儿组较多，组间比较有统计学差异（P＜0.001）。MAP、MSAP、SAP组间比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。见表1。

表1 各组患者病因、临床症状和疾病严重程度比较［n（%）］

2.2 实验室指标比较

结果显示，224例AP患者中，MAP、MSAP、SAP患者的白细胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST水平比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 MAP、MSAP、SAP组患者实验室指标比较

2.3 影像学检查及并发症比较

224例患者影像学检查中，超声检查、胰腺CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP）的完成率分别为100%（224例）、54.5%（122例）、77.7%（174例）。并发症统计结果显示，胰周积液33例（MAP 2例，MSAP 7例，SAP 5例），假性囊肿8例（MSAP 5例，SAP 3例），胰周坏死5例（MSAP 1例，SAP 4例），器官功能障碍3例（SAP）。其中MAP患者并发症仅见胰周积液。

2.4 患者肠内营养支持方式、持续时间及营养制剂种类分析

结果显示，经鼻胃肠管进行肠内营养140例，占62.5%；经口进食84例，占37.5%，各年龄组肠内营养方式比较差异无统计学意义（χ2=3.915，P=0.271）。各组患者肠内营养开始时间与持续时间比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。AP患者肠内营养制剂包括水解肽类配方、多聚配方和氨基酸配方，其中选择水解肽类配方的患儿较多，占58.0%。见表3。各组疾病严重程度与肠内营养时间的相关分析结果显示，疾病严重程度与肠内营养开始时间、持续时间均呈正相关（r分别为0.447、0.449，均P＜0.001）。

表3 AP患者肠内营养方式、营养时间及营养制剂分析

2.5 治疗与结局

患者均经过禁食水、积极液体复苏、肠内营养等系统治疗，均好转或治愈出院，无死亡病例。其中4例行内镜下逆行胰胆管造影术后携带胆管支架或胰管支架出院；3例合并呼吸功能障碍给予气管插管呼吸支持；4例因腹腔积液过多或囊肿过大超声引导下行穿刺引流术。

3 讨论

儿童AP病因复杂，与成人多有不同，有些患儿发病并非单一因素所致。有研究［7］显示5%～20%AP患儿中发现了胰胆管系统（胰腺分裂症、胰胆管合流异常、胰腺发育不良、环状胰腺、胆管狭窄和Oddi括约肌功能异常等）的解剖异常。本研究数据显示儿童AP 最主要的病因为解剖异常（胰胆管合流异常、胰腺分裂、胰管狭窄等），占36.6%，高于以往的研究数据，可能与近年来医学诊疗技术与检测手段进步有关。有研究［8-9］报道胆源性胰腺炎发生率占3%～30%，是儿童AP最常见的危险因素，且胆源性胰腺炎多见于合并有先天解剖结构异常的儿童。本研究结果显示胆源性居病因的第3位，占22.3%，与上述研究结果基本一致；而且常见的胆道疾病为胆结石、胆汁淤积、胆总管囊肿等。本研究结果显示，发病原因中特发性患者较多，仅次于解剖异常，说明儿童AP中不确定因素较多，发病机制更加复杂，与既往研究［10］报道（约30%原因不明）基本一致。另外研究结果显示，儿童AP多发生6～＜18岁，与以往研究［11］结果一致。已有研究［12］显示AP与腮腺炎、流感、麻疹病毒和细菌性病原菌感染有关，与本研究结果相似。因此，对于病因不明的AP患者需警惕是否存在原发感染。有研究［13］报道，自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、川崎病和炎性肠病等）与AP相关。本研究中系统性红斑狼疮1例，炎性肠病4例。另外，研究［14］显示高脂血症性AP的发病率也逐年增多；2%～7%AP患者有代谢性因素［15-16］。本研究中9例高脂血症性AP患者发生在学龄期和青春期，因此，中小学生应加强饮食管理，适当运动，减少高脂血症性AP发生的风险。近年来，儿童急性复发性胰腺炎的遗传因素（PRSS1、SPINK1、CFTR或CTRC基因变异）越来越丰富［17］。本研究中基因异常1例，PRSS1基因1个杂合突变：c.365G＞A（p.R122H）。

本研究结果显示，儿童AP主要临床症状为腹痛、呕吐和发热，婴幼儿AP临床症状不典型。腹痛是胰腺炎的主要症状，本研究中92.0%患者出现腹痛，54.5%患者出现呕吐症状，因此，当儿童出现不能解释的呕吐、呕吐后腹痛不能缓解时，应考虑AP的可能。AP发热常源于全身炎症反应综合征、坏死胰腺组织继发感染，本研究中30.4%患者出现不同程度发热。

白细胞、CRP是关键的炎症指标；血清淀粉酶和脂肪酶是AP主要筛查指标。既往研究显示血脂肪酶、白细胞计数是预测AP患儿预后和发展为重症胰腺炎的关键因素［18］；脂肪酶是判断儿童AP严重程度的重要指标［19］。本研究MAP、MSAP、SAP患者白细胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶水平比较差异有统计学意义（均P＜0.05），与以往研究结果基本一致。另外，本研究发现MAP、MSAP、SAP患者ALT和AST水平比较也有统计学差异（均P＜0.05）。因此临床上还要关注患者肝功能情况，ALT和AST可以作为病情判断的指标。

目前国内外胰腺炎管理指南［20-21］将腹部CT，尤其是增强CT作为胰腺炎诊断的金标准。而超声具有价廉、无辐射且不需镇静等优势，在儿科患者中广泛使用，是初始筛查可疑胰腺炎和评估儿科患者胆道异常的最佳选择［22］。MRCP和CT检查都需要患者配合，无法配合时还需要在镇静状态下完成；但MRCP能更好完成胰胆管成像，可帮助医生明确诊断和治疗。本研究中超声检查的使用率为100%，明显高于MRCP（77.7%）和CT（54.5%）。影像学检查不仅有助于明确诊断，还能早期发现是否有局部并发症的发生，帮助临床医师准确判断AP患者疾病严重程度。

对症治疗是儿童AP主要治疗手段，其目的是减少胰液的分泌，使损伤的胰腺充分休息。因此，在对症治疗的同时，尽早给予营养支持治疗（肠外营养和肠内营养）尤为重要。研究［23］显示，与肠外营养比较，肠内营养可以显著降低死亡、感染、胰腺并发症、多器官衰竭等风险。CROCKETT等［24］研究结果显示，早期（24～48 h内）开始肠内营养可使AP患者更加受益。2021年我国AP诊治指南［25］推荐在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养；同时指出低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。本研究中经鼻胃肠管进行肠内营养患者占62.5%，各组肠内营养开始时间与持续时间比较无统计学差异（P＞0.05），说明各年龄段患者肠内营养的治疗方案大体一致。本研究中58.0%肠内营养患者选择水解肽类配方，水解肽类配方具有易消化吸收、热量高等优点，已成为临床首选的肠内营养制剂。本研究中，AP严重程度与肠内营养开始时间、持续时间均呈正相关（P＜0.001）。

综上所述，儿童AP多发生于6～＜18岁，解剖异常、特发性是常见的病因；婴幼儿AP临床表现常不典型，需引起注意。目前超声是临床上主要检查手段，MRCP检查可帮助医生明确诊断和治疗。局部并发症发生及白细胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT和AST水平有助于判断AP严重程度。主要的治疗方式为对症治疗和肠内营养支持，而且AP严重程度与肠内营养开始时间、持续时间均呈正相关。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，还需要多中心、大样本的临床数据来进一步验证。