累及主肺动脉的心内膜炎1例报道并文献复习

葛文静，张海春（通信作者）

（暨南大学附属广东省第二人民医院超声科 广东 广州 510317）

1 病历资料

患者，女，15岁，因“活动后气促一年余，双下肢浮肿一月余”入院。患者缘于2021年1月起剧烈活动后出现呼吸困难，伴胸痛，休息可缓解，我院心脏彩超提示“肺动脉瓣重度狭窄，三尖瓣轻-中度反流”，当时未予系统治疗，2022年10月20日起出现颜面部及双下肢浮肿，活动耐受力下降，在当地医院经药物对症支持治疗（具体不详）后浮肿消退，2022年11月10日起再次出现双下肢浮肿，伴疲乏、胸闷。入院体检：患者颜面部、眼睑浮肿，口唇稍发绀，双下肢浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏相对浊音界向左扩大，心率113次/分，胸骨左缘第2～3肋间可闻及收缩期III/6级杂音，余无特殊。

实验室检查：白细胞27.74×109/L↑，中性粒细胞绝对值23.47×109/L↑，血小板74.00×109/L↓，凝血酶原时间18.8 s↑，国际标准化比率1.55 INR↑，纤维蛋白原测定1.69 g/L↓，活化部分凝血活酶时间44.1 s↑，D二聚体12.38 μg/mL↑，N末端B型钠尿肽原9 846 pg/mL↑，白蛋白（免疫比浊）22.9 g/L↓。

患者使用超声诊断，设备厂家：Philip；型号：EPIQ7C。超声显示：右心增大，右室壁增厚（图1a），最厚处约14 mm；肺动脉瓣开放受限（图1b），开放面积约0.12 cm2，最高流速约5.6 m/s；主肺动脉扩张，内径40 mm；肺动脉瓣收缩期五彩花色血流射向肺动脉分叉处（图1c），邻近管壁见多发长条形稍高回声，大者长约16 mm（图1 d）；三尖瓣前叶右房面见一大小约5 mm×4 mm的稍高回声（图1b），随瓣叶启闭而甩动；心包腔内见大量积液（图1）。超声提示该患者为肺动脉瓣重度狭窄，并考虑主肺动脉及三尖瓣赘生物，心包大量积液。

图1 经胸超声心动图

CTA提示：1、肺动脉瓣狭窄，右心增大，主肺动脉瘤样扩张，腔内血栓形成可能（图2）；2、考虑双肺多发感染性病变，两侧胸腔积液。

图2 CTA异常软组织密度影图

由于心包积液涂片及血培养未见真菌、细菌、抗酸杆菌，临床医生考虑该患者合并有感染及血栓。经青霉素抗感染及分子肝素抗凝治疗10天后复查超声心动图及感染指标，赘生物未见减少，感染指标未恢复正常。追溯病史，患者曾发热，入院以来多次体温＞38.0 ℃（图3b），心电图提示心动过速（图3a），因此感染性心内膜炎可能性大。患者经静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症、哌拉西林舒巴坦钠抗感染、呋塞米、螺内酯利尿治疗后，感染控制不佳，遂行手术治疗，术中所见与超声诊断相符，赘生物的病原微生物基因检测结果回报：G+口腔链球菌DNA序列54条，确诊感染性心内膜炎。术后升级抗生素万古霉素加强抗感染治疗，复查血常规：白细胞5.32×109/L，中性粒细胞绝对值4.16×109/L，凝血酶原时间24.3 s↑，国际标准化比率2.18 INR↑，白蛋白（免疫比浊）38.9 g/L。

图3 心电图及体温单

2 讨论

感染性心内膜炎（IE）是由病原微生物引起的瓣膜、心内膜和血管内膜的炎性疾病，常伴有严重的心脏损害[1]。左心系统的二尖瓣和主动脉瓣是最常受累的瓣膜，右心系统感染性心内膜炎（RSIE）少见，肺动脉受累极为罕见，仅占所有IE病例的2%[2]。RSIE多见于左向右分流型先心病（CHD）[3]，致右心室容量超负荷，使得经肺动脉瓣进入肺血管的血流量增多，从而通过增加剪切应力和周向拉伸导致湍流位点的内皮细胞破坏，并在菌血症期间引发赘生物形成[3]。本例患者即是因患有CHD-肺动脉瓣狭窄，狭窄处的血流反复冲击肺动脉管壁，造成心内膜损伤并发展成肺动脉IE。此外，RSIE还发生于有吸毒或静脉药物滥用者、近期行侵入性心血管操作者以及免疫缺陷者。

目前IE的诊断主要基于临床表现，超声心动图和血培养[4]。IE的早期临床表现多样，最常见为心脏杂音、高热和贫血，Osler结节、Janeway损害和Roth斑等表现则不常见。近年来因抗生素的广泛使用，其体征多不再典型，血培养多为阴性，可能导致漏诊[5]。因此超声诊断IE显得尤为重要。经胸超声心动图（TTE）是IE常规的影像学诊断方法，但易受肥胖、慢性阻塞性肺疾病、胸壁畸形和机械瓣膜声影的影响[6]，检查赘生物的敏感性为60%～75%[7]，而经食道超声心动图（TEE）检查赘生物的敏感性＞95%，能避开上述干扰且快速准确地检出赘生物并明确其大小、数量和位置[7]。因此，对于疑似病例或TTE阴性病例，建议行TEE检查[8]。

此外，超声可以检测到IE的并发症，最常见的是心力衰竭，其次是器官栓塞，较为明显的穿孔、瓣周脓肿等也可经超声显示。左心系统IE并发症较多以栓塞的形式呈现，赘生物约15%～35%掉落到脑、肾、脾等靶器官内从而引起栓塞，其中40%为脾栓塞；右心系统的IE的并发症则多以瓣膜异常的形式呈现，如瓣膜反流、瓣膜狭窄、小叶穿孔或脓肿形成，化脓性肺栓塞和多器官衰竭等并发症并不常见。因此，当临床中发现器官栓塞并发症，但无法用其他疾病进行解释时，要考虑IE的可能性。

2015年AHA指南[8]表明，抗生素治疗RSIE的成功率很高，＜30%需要手术干预。手术介入治疗IE适用于瓣周感染、真菌性心内膜炎、瓦氏窦破裂等，而RSIE出现严重三尖瓣反流致右心衰竭且对药物反应不佳、持续性感染对抗生素无反应、复发性肺栓塞[9-10]等情况可考虑行手术干预。本病例符合RSIE致右心衰且对抗生素治疗效果不佳的情况，因此进行手术治疗。术后患者病情稳定，也证实指南的准确性及实用性。

本病例强调了未修复的肺动脉瓣狭窄是RSIE的危险因素，CHD的及时诊断、密切随访和手术修复有助于RSIE的管理和预防并发症。超声检查要认真、细致、全面，除了依据临床表现、超声特征、血流动力学变化等诊断赘生物之外，还要及时发现并发症以便临床尽早干预。