荧光素钠联合磁共振波谱在高级别胶质瘤患者手术中的应用价值

黄高明，欧晓军，周 华

（阿克苏地区第一人民医院神经外科 新疆 阿克苏 843000）

脑胶质瘤是颅内发病率最高的肿瘤，高级别脑胶质瘤（high-grade glioma, HGG）由于复杂的生物学行为在手术后复发的HGG往往恶性程度更高、侵袭性更强[1]。结合患者的临床因素，并借助不同磁共振成像（MRI）序列通过肿瘤术前位置、体积、形态等指标可早期准确地预测HGG复发模式，对患者选择最优治疗方案意义重大[2]。而氢质子磁共振波谱（1H-MRS）较传统的MRI序列可提供了受检组织详尽的代谢物信息，尤其是大脑中神经元损失的各种代谢物[3]。超声联合荧光素钠在术中可以达到最大限度切除肿瘤，降低术后复发率，实现准确地定位肿瘤边界，保护正常脑组织，延迟术后复发时间[4]。本文旨在分析荧光素钠联合磁共振波谱在高级别脑胶质瘤（HGG）患者手术的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年12月在阿克苏地区第一人民医院诊治并经病理证实的HGG患者40例，根据术中不同评估方式分为两组，采用常规MRI导航序列扫描与1H-MRS联合评估治疗为对照组（20例）；在对照组的基础上联合荧光素钠进行评估治疗设为观察组（20例）。对照组男12例，女8例，年龄35～74岁，平均年龄（（50.34±5.67））；观察组男14例，女6例，年龄35～71岁，平均年龄（50.13±5.32）。纳入标准：①术后病理证实HGG，术前行MRI导航序列扫描者；②首次发病者；③入组前未行手术或放、化疗者；④无绝对手术禁忌者；⑤自愿参与并签署知晓同意书。排除标准：①严重心肺功能不全，无法耐受手术者；②因其他原因预计生存期小于1年者；③肿瘤呈多灶性者；④对荧光素钠过敏病史者；⑤肿瘤位于脑干等重要功能区无法全切者；⑥有颅外转移者。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 全部患者术前均行3.0T MRI（西门子，德国）平扫+增强（T1WI横断位、矢状位、冠状位）扫描成像系统、1H-MRS（二维点分辨波谱分析法，2D-PRESS）检查，显示肿瘤组织强化明显，考虑为HGG，计算肿瘤大小。

1.2.2 术前准备 观察组：术前24 h告知患者荧光素钠使用情况并签署知情同意书，使用0.9%氯化钠溶液将20%荧光素钠（Alcon Research LLC，进口药品注册标准：JX20130011，进口药品注册证号：H20130649，规格5 mL：0.5 g（10%））浓度通过皮试最终稀释为1%～1.5%，每次静注5 mL后，观察10 min，患者生理特征平稳，且皮试阴性即可进行后续手术。

1.2.3 术前MRS检查 采用2D-PRESS技术，参数：TR 2 000 ms，TE 144 ms，翻转角90°，选择性水激发水抑制技术（水抑制带宽140 Hz，水抑制率＞96%，二次激发角300，半高全宽32 Hz）。视野120 mm×120 mm～140 mm×140 mm，NSA = 1，重建矩阵512×512，成像时间286 s。Spetro View数据后处理，对照区为对侧正常脑组织，增强后横断面T1WI上定位感兴趣区（ROⅠ）层面位于肿瘤的实质、强化边缘区和周围水肿组织，测定N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl-aspartate,NAA）、肌酸（creatine, Cr）、胆碱（choline, Cho）的峰下面积，计算Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的比值。

1.2.4 术前准备荧光素钠导航显微外科手术 手术麻醉采用气管插管及静脉复合全麻。静注60～75 min后常规开颅，暴露肿瘤，调暗手术室灯光增强最荧光效果。使用Pentero 900手术显微镜（Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德国），在激发状态下，荧光可维持3～4 h，通过560 nm YELLOW滤光片观察肿瘤及瘤周水肿组织区域的明黄色强荧光区、浅黄色弱荧光区或无荧光区。肿瘤切除后，硬膜和切口缝合，术后12 h以上的ICU监测，在24～48 h内进行MRI增强检查。

1.2.5 术后治疗 术后均进行三维适形放疗与替莫唑胺同步化疗。肿瘤大体靶区（GTV）包括整个肿瘤手术切缘并外推2.0～2.5 cm，总量达60 Gy/32～35 f，6～7周。75 mg/（m2·d）的替莫唑胺同步化疗，结束后口服150～200 mg/（m2·d）的替莫唑胺，连续5 d，每28 d为1周期，连续5周期。

1.2.6 术后随访 放化疗结束后每4周随访1次，持续6个月后，每2个月进行随访1次，末次随访截至2022年12月31日。

1.3 观察指标

（1）手术时间（手术前准备、麻醉和术中耗时）、住院天数及费用。

（2）肿瘤切除率：通过术后72 h内行MRI平扫+增强扫描计算肿瘤残余体积与切除率。其中全切除：无肿瘤残余；次全切除：残余10%～20%（参考术前肿瘤体积）。评估包括使用容量序列法，MRI结果，根据RANO标准，肿瘤进展：出现＞0.175 cm3新肿瘤组织，或残余肿瘤体积上升。

（3）在术后3个月采用glasgow昏迷评分（GCS）评估术后偏瘫肢体肌力的神经功能情况。偏瘫肢体肌力评分分3个等级：增强（评分增加1～2分）、无变化（评分与术前无变化）、下降（评分降低1～2分）。

（4）术后6个月肿瘤复发情况。肿瘤复发标准：MRI平扫+增强扫描：患者原病灶瘤边界脑组织受压、移位，出现头痛、肢体肌力降低等症状。

（5）KPS评分：100分：正常，无症状和体征；90分：正常活动，有轻微症状和体征；80分：勉强地正常活动，有一些症状或体征；70分：生活可自理，但不能维持正常活动；60分：生活可基本自理，偶尔需别人协助；50分：生活大部分不能自理，需别人协助；40分：生活不能自理，需特别照顾和帮助；30分：生活严重不能自理；20分：病重，需要住院和积极的支持治疗；10分：重危，临近死亡；0分：死亡。得分越高，健康状况越好，若KPS评分＜60分，抗肿瘤治疗很难实施。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肿瘤切除率与偏瘫肢体肌力功能比较

观察组的肿瘤全切除率高达95.00%，显著高于对照组的70.00%（P＜0.05）；观察组术后偏瘫肢体肌力增强率高达75.00%，显著高于对照组的40.00%（P＜0.05），肌力无变化率（15.00%）与下降率（10.00%）低于对照组（35.00%、25.00%），但差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1 两组肿瘤切除率与偏瘫肢体肌力功能比较[n（%）]

2.2 两组临床手术时间、住院天数及费用情况比较

两组的临床手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的住院天数、费用均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床手术时间、住院天数及费用情况比较（）

表2 两组临床手术时间、住院天数及费用情况比较（）

组别例数手术时间/h住院天数/d费用/万元观察组202.97±0.2617.43±4.783.25±0.25对照组202.82±0.3521.95±5.793.66±0.19 t 1.9243.3657.354 P 0.0590.003＜0.001

2.3 两组肿瘤复发情况比较

观察组、对照组在术后1个月、术后3个月的肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在术后6个月的肿瘤复发率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肿瘤复发情况比较[n（%）]

2.4 两组KPS评分比较

两组的术前KPS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组是KPS评分在出院时、术后1个月、术后6个月均显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组KPS评分比较（）

表4 两组KPS评分比较（）

术后6个月/分观察组2064.31±2.5584.46±6.4389.67±5.3883.24±7.36对照组2064.85±2.7678.55±7.2484.33±6.1376.75±8.34 t 0.8343.2413.5873.235 P 0.4760.005＜0.0010.003组别例数术前/分出院时/分术后1个月/分

2.5 观察组HGG实质强荧光强度区域NAA、Cho、NAA/Cho比值与荧光强度比较

观察组HGG实质强荧光强度区域NAA峰度低于弱荧光区与无荧光区（P＜0.05）；Cho、NAA/Cho比值分均显著高于弱荧光区与无荧光区（P＜0.05），见表5。

表5 观察组HGG实质强荧光强度区域NAA、Cho、NAA/Cho比值与荧光强度比较（）

表5 观察组HGG实质强荧光强度区域NAA、Cho、NAA/Cho比值与荧光强度比较（）

组别例数NAAChoNAA/Cho强荧光区200.28±0.051.46±0.244.24±0.16弱荧光区200.45±0.121.23±0.125.00±0.17无荧光区0.74±0.150.85±0.091.13±0.11 F 91.365130.3761 710.004 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

胶质瘤是胶质起源的原发性脑肿瘤。伴随着放射学、辐射学和肿瘤医学的进步。尽管个别学科取得了重大进展，但总体预后并没有明显提高。对于大多数此类肿瘤需要进行最大限度的安全切除，这一点已达成共识。MR检查SWI序列可有效显示颅内淋巴瘤、高级别胶质瘤信号特征，为疾病鉴别提供可靠信息[5-6]。曾圆圆等[7]研究HGG的恶性程度高，最大范围全切除肿瘤为原则的手术联合放化疗的治疗模式仅能延缓HGG的进程。1 H MRS可以描绘出存在于脑组织中的化学代谢物的光谱来界别不同等级的HGG。

HGG治疗后可发生假性进展，常规MRI对HGG假性进展的诊断价值有限，而联合弥散成像、1H-MRS、灌注加权成像等功能MRI技术可进一步改善诊断效能[8]。MRI三维动脉自旋标记灌注成像与动态对比增强MRI序列获得的定量参数，两种技术联合应用可提高鉴别HGG与脑转移瘤的诊断准确率，肿瘤瘤周水肿区比肿瘤实质区更有诊断价值[9]。以上提示MRS检查对脑胶质瘤有较高的诊断效能。1H-MRS定量检测的代谢产物比值与脑胶质瘤分级有关[6]，脑胶质瘤患者瘤体区Cho/Cr、Cho/NAA高于对侧正常脑组织区，NAA/Cr低于对侧正常脑组织区。高级别组患者瘤体区Cho/Cr、Cho/NAA高于低级别组，NAA/Cr比值低于低级别组。脑肿瘤的分级与Cho峰直接相关，与NAA的浓度相反，后者是正常神经元的标志物。人脑中的代谢物是NAA、Cho、Cr，决定了肿瘤的恶性程度和分级。代谢比（Cho/Cr和Cho/NAA）已被普遍报道，以评估MRS中肿瘤的分级。以上表明1H-MRS检测的代谢产物可作为脑胶质瘤术前分级的参考指标。本研究结果Cho、NAA、Cho/NAA变化规律与以上报道一致。

综上所述，荧光素钠联合磁共振波谱在术中指导切除HGG的全切除率提高，术后偏瘫肢体肌力增强显著，复发率低，住院时间短，费用低，具有较高的应用价值。随着分子生物学、免疫学及基因组学的发展，靶向治疗、免疫治疗等内科综合治疗有望成为HCG极具潜力的治疗方式。