基于健康生态学模型的西南农村老年人整体健康状况研究

盛莉波,张燕

云南师范大学教育学部,云南 昆明 650500

农村老年人的整体健康状况直接影响着其生活质量,维护农村老年人的健康并提高其水平成为关乎“健康中国”战略实施的关键。1947年,世界卫生组织(WHO)突破传统的生物医学模式,确定了“生物-心理-社会”模式(BPS模式)下的健康标准[1]。但该概念性定义在转换为操作化界定方面存在较大困难。2015年,WHO从功能角度把老年人的健康分为内在能力和功能发挥两个维度[2]。内在能力在遗传基因和后天环境相互作用的过程中作为老年人“有所为”的身心基础可以单独发生作用;功能发挥对环境的依赖程度较高,个体需以社会环境为助力、通过与社会环境的互动来执行任务和达成行动目标。毋庸置疑,个体健康必然是个体因素和环境因素相互作用的结果[3]。对健康的认知和管理如果局限于个体水平的引导和控制,忽视环境的塑造作用,则成效甚微[4]。近年来,起源于生物科学的健康生态学模型由于能系统考察环境对个体的多层次及复杂性影响而备受关注。该模型有助于将农村老年人健康的内在能力和功能发挥维度操作化为五个层次的影响因素,从整体性角度探讨不同维度对农村老年人健康状况的影响,是对其养老需求共性和差异性进行准确定位的前提,更是在健康促进视角下,以“高效益和低成本的结合方式”为农村老年人构建一个“社会福利需要理念导向、多层级服务组织架构和多元资源配置支持并有效利用地方性社会文化资源”[5]的养老服务体系的基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究对象

本文的研究对象为西南地区A省和D省21个农村社区的老年人。样本的获取方法为多阶段抽样的判断抽样以及自然村基础上的整群抽样,到户后仅抽取户内的一位老人为样本调查对象。设计样本为1 000个,回收的60岁及以上老年人有效样本数为920个;删除无效问卷后,获得有效问卷859份,有效率为93.4%。研究对象的性别比为男40.7%、女59.3%;由于人类的女性预期寿命高于男性,因此取样的老年人性别比与整体比例基本吻合。对研究对象进行进一步描述统计分析,60～69岁老年人占52.4%,70～79岁为36.6%,80岁及以上为11.0%;有配偶老年人的比例为59.7%,无配偶老年人为40.3%。

1.2 研究方法

参考相关文献并结合专家意见自行设计“农村医养结合养老服务建设调查问卷”。在正式调查前进行了两轮试调查,对问卷做了内容分析和统计预分析,修改完成后形成正式问卷。鉴于西南农村老年人受教育程度普遍较低的基本事实,问卷无法为老年人亲自填写,故安排受过专门培训的调查员一对一当面询问并填写内容。

1.3 变量选择与定义

1.3.1 因变量 因变量为老年人的健康状况。分别从身体健康、心理健康和社会健康三方面进行评测:第一,老年人的身体健康是主观健康自评和客观功能性健康的综合反映。主观健康自评是老年人自我知觉到的、与过去状况和同类人群相比较的生理健康情况。客观功能性健康表现为其身体功能能力水平,即躯体生活自理能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)。BADL是老年人维持生命存续的日常活动基础,IADL是维持老年人正常生活、参与和完成社会活动的基本能力。由于BADL是评定老年人失能状态的重要依据,故将2项以内(含2项)回答为“困难”的定义为“轻度失能”[6],3项及以上回答为“困难”的定义为“中度及以上失能”;同理,IADL处理为“轻度受损”和“中度及以上受损”。第二,心理健康以负性情绪体验和自尊为测量内容。老年期是负性情绪的一个易感、脆弱时期[7],负性情绪不但会严重威胁老年人的生活质量,甚至会增加老年人的死亡风险[8]。本研究通过调查老年人近1个月是否出现抑郁、焦虑、易怒等情绪体验考察其负性情绪水平。自尊是个体心理健康的核心[9],本研究通过老年人的自我关注和自信以及其受到他人与社会尊重的基本情况考察老年人的自尊水平。第三,社会健康是个体与他人相处或交往中的状态以及个体与社会环境相互作用的情况[10],可操作化为社会适应程度[11]。即老年人执行社会角色的能力及其人际关系和社会支持[12]。本研究对农村老年人社会健康的评估用社会支持网络和家庭关系两个变量表示。其中,社会支持网络既反映研究对象获得的工具性或情感性社会支持情况[12],也反映研究对象帮助他人的能力及主观满意度。家庭关系反映研究对象与家庭成员的关系以及对自己家庭地位、角色的满意度。因变量的设置及描述性统计如表1所示。

表1 因变量设置及描述性统计

1.3.2 自变量 健康生态学模型强调,人的健康是个体因素和社会环境相互作用、相互影响的结果[3]。该模型目前被广泛应用于公共卫生领域,成为总结和指导预防医学、公共卫生实践的重要理论模型[4]。模型分为5个层次:位于核心部分的是诸如性别、年龄以及疾病的易感性等个人特质;依次向外第二层是个体的行为特点,如是否有抽烟、饮酒等损害健康的行为;第三层为家庭及人际网络,个体身处该网络之中并直接受到人际关系、社会角色等因素的影响;第四层为工作和生活条件,包括个体的职业与工作、社会经济地位等,其中社会经济地位是工作和生活条件的直接体现和保证,是个体健康水平提升的重要影响因素[13];最外层的是政策环境,从宏观角度反映影响个体健康的当地、国家乃至全球的政治、经济、文化及宏观政策等[14-15]。

结合健康生态学模型,并基于揭示西南农村老年人整体健康状况及影响因素的研究目的,不涉及具体的个体健康产出,故自变量的选取不涉及个人行为特点。本研究主要从个人特质、人际网络、社会经济地位、政策环境四方面选取合适的自变量:① 个人特质,主要包括性别、年龄。② 人际网络,包括地域、婚姻状况、与儿女的居住方式、受教育程度等变量,代表了老年人人际网络的构成和交际层次。③ 社会经济地位,学者们一般通过经济状况和职业特征来评测[16]。本研究以农村老年人为研究对象,故仅从经济状况探析其社会经济地位。其中,经济状况既包括对老年人及其配偶年经济收入的客观等级划分,也包括老年人将年经济收入与村寨中其他老人进行横向比较形成的主观判断。④ 政策环境,包括老年人参加新农保和新农合的基本情况以及社区在健康体检、健康宣传、制定和宣传尊老养老政策等方面的支持。自变量的设置及赋值如表2所示。

表2 基于健康生态学模型选取自变量设置及赋值情况

1.4 资料分析方法

使用Epidata 3.1建立数据库,对数据进行逻辑处理和检查,保证所建数据库具有较高的一致性和可靠性。运用SPSS 22.0对数据进行一般描述统计和分层回归分析。在分层回归分析时,每个因变量分别建立四个模型:模型1包含第一类自变量(个人特质),模型2包含第一类和第二类自变量(个人特质和人际网络),模型3包含第一类、第二类和第三类自变量(个人特质、人际网络和社会经济地位),模型4包含所有四类自变量(个人特质、人际网络、社会经济地位和政策环境)(因篇幅所限,本文结果呈现仅列出各自变量在模型4的分层回归结果)。在进行分层回归分析之前,通过相关性分析排除了自变量间可能存在的共线性问题。

2 结果

2.1 老年人的身体健康状况及其影响因素

在主观健康自评方面,59.5%的老年人将自己的健康状况与村寨其他老人相比而表示“满意”,53.4%的老年人对自己近1个月的健康状况感到满意。在客观功能性健康状况方面,6.9%的老年人为“轻度失能”,2%为“中度及以上失能”,且随着年龄的增长,失能率快速增加;31.6%的老年人IADL“轻度受损”,16.8%的“中度及以上受损”。同时,99.2%的老年人不同程度地患有不同种类的慢性病,患病率较高的为高血压、类风湿、关节炎等。可见,老年人的客观身体健康状况欠佳,普遍患有慢性病是其基本健康状态。

为了进一步探析各变量对老年人主观和客观身体健康状况的影响,将四类自变量逐步纳入分层回归分析,模型见表3。

表3 老年人身体健康、心理健康和社会健康影响因素的分层回归分析结果

分层回归模型显示:第一,老年人的身体健康自评受到了年龄和社会经济地位的显著影响。其一,随着年龄的增加,老年人的健康自评满意度降低,相较于其他两个年龄段的老年人,80岁及以上老年人的健康自评最低;其二,收入等级低以及收入自评水平低的老年人,其身体健康自评低于其他老年人。第二,四类自变量能联合预测BADL6.9%的变异量。其中,第一阶层“个人特质”(F(3,855)=9.361,P<0.001)和第三阶层“社会经济地位”(F(6,845)=4.85,P<0.001)的预测力最佳,其解释增量均为3.2%。在具体变量上,老年人的BADL受到年龄、地域、收入等级和收入水平的显著影响。第三,包含四类自变量的分层回归模型可以有效解释因变量IADL17.4%的变异量,调整后的R2亦达到15.7%(F(18,856)=9.825,P<0.001),具有统计显著性。其中,第一阶层“个人特质”(F(3,853)=34.03,P<0.001)的预测力最佳,其解释增量为10.7%。在具体变量上,老年人的IADL受到性别、年龄、地域、收入等级和收入水平的显著影响。

2.2 老年人的心理健康状况及其影响因素

总体而言,老年人的心理健康不容乐观:第一,在负性情绪方面,26.5%的老年人经常为一些小事感到担心和害怕;25.3%的老年人在日常生活中心情时好时坏,容易发脾气;59.2%的出现了不愿意向共同生活的亲人倾诉心中苦恼、烦闷的情形。第二,在自尊方面,21.8%和12.1%的老年人对自己能力、相貌的评价为“一般”和“不满意”;16.2%的对自己目前在社会和家庭中的地位以及人们对其的看法评价为“一般”。

表3的分层回归模型显示:第一,四类变量均对老年人的负性情绪产生了影响。具体而言,性别、与儿女的居住情况、收入水平以及社区的健康宣传对其影响显著。第二,包含四类自变量的分层回归模型可以有效解释自尊7.6%的变异量,调整后的R2为5.6%,F(18,851)=3.799,P<0.001,具有统计显著性。其中,第三阶层“社会经济地位”(F(5,833)=2.715,P<0.001)的预测力最佳,其解释增量为5%。具体而言,老年人的自尊主要受到经济地位中收入水平以及宏观政策环境中社区有无尊老养老规定的显著影响。

2.3 老年人的社会健康状况及其影响因素

老年人社会健康的基本情况如下:第一,老年人执行社会角色的程度普遍不高。参与村寨日常事务管理和参政议政(如村委会选举等)的老年人比例分别为44.9%和28.2%;23.9%的老年人不介入、不参与村寨事务,他们把原因更多归结为“不感兴趣”“不喜欢”或“年龄大,不方便”等。第二,在闲暇时间,老年人主要通过“看电视”“做家务”和“串门聊天”来打发时间。第三,老年人的工具性或情感性社会支持更多限于家庭成员内部的互相帮扶。其一,在工具性社会支持方面,57.8%BADL受损的老年人和78.5%IADL受损的老年人更多依靠儿女为其提供“买菜做饭”“洗衣服”“购买日常用品”等方面的照料和帮助。相对应地,如果要为他人提供帮助,老年人愿意全力帮助的对象也更多指向于儿女(65.1%)和配偶(48.1%)。其二,在情感性社会支持方面,当心中有烦闷和苦恼且愿意倾诉时,62.3%的老年人选择把儿女或其他共同生活的亲人作为倾诉对象;74.9%没有配偶的老年人主要从儿女那里获得精神力量和情感支持。

表3的分层回归模型显示:第一,包含四类自变量的分层回归模型可以有效解释社会支持网络17.6%的变异量,调整后的R2亦达到15.8%(F(18,857)=9.966,P<0.001),具有统计显著性。其中,第二阶层“人际网络”的预测力最佳,其解释增量为12.3%(F(4,850)=30.43,P<0.001)。从具体变量来看,年龄、地域、婚姻状况、收入水平以及是否参加新农保对老年人社会支持的影响效应较为明显。第二,在家庭关系上,第三阶层“社会经济地位”的预测力最佳,其解释增量为3.2%(F(6,829)=4.784,P<0.001)。在具体变量上,老年人的家庭关系受到婚姻状况、与儿女的居住情况、收入水平的显著影响。

3 讨论

个人特质是影响西南农村老年人整体健康的首要因素。分层回归结果显示,性别和年龄对老年人的整体健康有显著影响,这与齐元涛、孙雨丹等人对老年人慢性病共病影响因素的研究结果相一致[15,17]。首先,女性老年人IADL受损情况高于男性老年人,且更容易受到负性情绪的侵扰。其次,随着年龄的增长,老年人的BADL和IADL受损情况越严重,且越需要来自于他人或社会的相应支持。其中,80岁及以上老年人的BADL和IADL受损情况显著高于其他两个年龄段的老年人。BADL是老年人维持生命存续的基础性日常活动,如果能力受损,老年人会不同程度丧失独立生活的能力,必须寻求或借助他人或外界提供持续性、及时性帮助和支持。IADL受损或发生障碍并不会根本上影响老年人的日常生活,但有可能会降低老年人对自身以及周围环境所拥有的自主权、决定权,导致社会参与和生活质量的下降,但老年人可以借助他人或相关工具的帮助达到独立生活的目的[18]。

人际网络对老年人的整体健康有重要影响。首先,区域经济发展水平的差异会导致不同地区在老年人社会福利保障上的政策制定、措施优惠以及实物帮扶等方面存在差异,进而影响老年人的健康状况。研究结果显示,A省老年人的BADL和IADL均差于D省老年人,且对从家庭和社会获得的帮助和支持评价低于D省老年人。其次,有配偶的老年人对所获得的社会支持以及家庭地位和成员关系的满意度均高于无配偶老年人,婚姻是老年人健康的保护因素[4],这与杜金等人的研究结果相吻合[19];与儿女同住的老年人更不易受到负性情绪的侵扰,且对家庭地位和成员关系的满意度更高。可见,家庭成员间的互动和支持除了表现为“资源互换的功利性”[20]外,更重要的是“情感的流露和亲情的联络”。以婚姻和血缘为纽带的家庭成员在老年人养老生活中无可替代的作用决定了家庭养老的效率优势依然存在,在未来相当长一段时期之内仍将是我国农村最主要的养老方式。

社会经济地位对老年人整体健康的影响较为突出。健康生态学模型的四类影响因素中,社会经济地位对老年人的身体健康、心理健康和社会健康均产生了直接正向显著影响。即,相较于社会经济地位高的老年人,社会经济地位低的老年人的整体健康状况较差。这一研究结果印证了孟庆跃提出的“健康贫困陷阱”[21]观点。可见,良好的经济状况能够产生积极的健康效应。在当前农村地区制度性福利保障不完善的情况下,提升个人、家庭和社会的经济供养能力有利于改善老年人的健康状况。

远端政策环境影响着老年人的心理健康和社会健康。分层回归结果显示,社区层面的健康宣传、尊老养老规定分别影响着老年人的负性情绪和自尊,国家层面的新农保政策则显著影响着老年人的社会支持网络。政策环境不直接作用于老年人的健康状况,它对较内层的各个环境系统提供支持,直接或间接地影响着老年人的健康行为及健康产出[22]。

综上所述,西南农村老年人的健康是多层面因素交互作用的结果。良好的健康状况是内在能力和功能发挥在相互契合、彼此作用过程中获得良性拓展。

因此,全面提升农村老年人的健康素养、改善其身体健康、心理健康和社会健康状况,应通过构建适宜的以医促养养老服务体系及其相应的制度支持来实现农村健康老龄化。在“健康中国”和“积极应对人口老龄化”国家战略指导下,从农村老年人养老和健康需要的社会福利理念出发,按照习近平总书记提出的“党委领导、政府主导、社会参与、全民行动”[23]的老龄工作方针,构建政府主导、社会组织参与、市场介入的多元主体共同参与的农村以医促养养老服务体系。以政府行动及相应的政策为主导、一定程度的市场机制激励调节、社会组织与多元社会网络的协调配合,以社会福利供给多元化方式给予相应的社会资源供给制度保障,把现有养老资源和医疗资源优化整合,通过医疗介入养老服务增强老年人健康风险抵御能力,为所有老年人增益。

利益冲突无