甘肃省乡村医生配置公平性研究

何妍,石晓茹,钱国宏,胡晓斌

1.甘肃省卫生健康委员会人才服务中心,甘肃,兰州 730030;2.兰州大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所,甘肃,兰州 730030

卫生人力资源是卫生事业发展的核心要素[1],公平配置卫生人力资源是卫生服务利用公平的前提,也是保障人民群众健康的基础[2],对农村卫生工作来说具有重要意义[3]。甘肃省地处我国西北地区,医疗卫生条件相对落后,随着新医改及“十三五”深化医药卫生体制改革的不断推进,卫生人力资源总量不断增加,但总量不足、城乡区域间资源分布不均等问题仍然突出[4-5]。随着我国经济社会不断发展,城镇化进程逐渐加快,乡村医生承担卫生健康教育、医疗预防保健等基本公共卫生服务工作,保障基层居民的健康水平,对实施乡村振兴战略起着基础性作用[6-7],也是健康中国战略“强化基层诊疗服务体系”的关键所在[8]。本研究对2018年甘肃省乡村医生配置状况及公平性进行研究分析,为合理引导乡村医生人力资源配置、优化卫生人力资源结构提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究所用数据来源于甘肃省卫生健康委组织委相关处室和卫生健康委人才服务中心、省医院管理中心、省卫生健康统计信息中心(西北人口信息中心)、省卫生与人口发展研究中心联合开展的甘肃省医疗卫生机构卫生专业技术人才现状及需求现场调查工作。调查时间为2019年9月28日至12月上旬,覆盖甘肃省14个市州86个县(市、区)和兰州新区的所有公立医疗卫生机构及村卫生室。研究提取了调查报告中村卫生室的乡村医生信息,部分数据是依据相关原始数据及《2019年甘肃发展年鉴》计算整理所得。

1.2 经济分区

以甘肃省各市州代表经济发展水平的人均GDP为分类依据,经济分区情况见表1。各经济地区总人口、乡村人口及地理面积分布情况见表2。一类经济地区总人口数最多,为1 231.13万人(46%);三类经济地区总人口数最少,为207.98万人(8%)。四类经济地区乡村人口数最多,为622.85万人(44%);一类经济地区乡村人口数最少,为133.97万人(9%)。一类经济地区地理面积最大,达194 844 km2(44%);三类经济地区地理面积最小,达54 600 km2(13%)。

表1 经济分区情况

表2 各经济分区人口及地理分布情况

1.3 统计学方法

采用Excel和SPSS 26.0统计软件对数据进行整理分析。描述计量资料均值与计数资料构成比,并采用秩和检验和卡方检验分析不同经济地区间乡村医生分布差异。利用基尼系数、洛伦兹曲线、泰尔系数、卫生资源聚集度,以总人口数、乡村人口数、地理面积为分配依据,对乡村医生配置公平性进行研究。

1.3.1 基尼系数 基尼系数取值范围在0～1之间,越接近“0”,说明卫生资源配置公平性越好,具体评价标准为:<0.2卫生资源配置绝对公平;0.2～0.3比较公平;0.3～0.4相对公平;0.4为警戒线;0.4～0.5相对不公平;0.5以上说明卫生资源配置高度不公平[9]。

1.3.2 洛伦兹曲线 洛伦兹曲线被用来定性评价卫生人力资源配置的公平性[10]。在本研究中,将各市州配置的乡村医生人数由低到高排序,洛伦兹曲线的横坐标表示排序后各地区总人口、乡村人口或地理面积的累积百分比,纵坐标表示对应乡村医生人数累计百分比。以45°斜线为绝对公平线,通过观察其弯曲程度可以较为直观的说明乡村医生配置的公平程度,曲线距离绝对公平线越近,说明配置越公平;若曲线和绝对公平线重合,则说明配置绝对公平;曲线距离45°斜线越远,表明配置公平性越差[11]。

1.3.3 泰尔系数 泰尔系数用于评价甘肃省乡村医生人力资源配置公平程度,并分析不同经济地区间差异和地区内部差异分别对总体差异的贡献率。泰尔指数取值在0～1之间,数值越大,说明配置不公平程度或各经济地区间差异程度越大。泰尔指数可以分解为组内差异和组间差异,通过计算组间贡献率和组内贡献率说明甘肃省内乡村医生配置差异的来源及其影响的程度[12]。

1.3.4 卫生资源聚集度 卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree,HRAD)是袁素维等人[13]引入卫生领域用于评价卫生资源配置公平性的指标,在本研究中它表示各经济地区占全省1%的土地面积上集聚的乡村医生总量的比重,用于评价卫生资源依据地理面积进行配置的公平性。而人口聚集度(Population Agglomeration Degree,PAD)表示各经济地区占全省1%的土地面积上所集聚的人口(乡村人口)比重,HRAD/PAD用于评价卫生资源依据人口进行配置的公平性。HRAD与HRAD/PAD的评价标准相同,值为1时说明卫生资源配置绝对公平,小于1说明配置不足,大于1说明配置过剩[14]。也可以0为界,依据HRAD与PAD的差值大小判断卫生资源配置情况。

2 结果

2.1 乡村医生分布

2.1.1 地域分布情况 经统计,全省共有乡村医生19 401人,其中四类经济地区乡村医生人数最多,为8 395人,占比43%;一类经济地区乡村医生人数最少,为1 942人,占比10%。见图1。以各市州为单位对乡村医生的分布情况做统计,全省每km2有0.045名乡村医生。其中酒泉市(0.003名)、甘南州(0.013名)、嘉峪关市(0.019名)、张掖市(0.021名)、金昌市(0.023名),不到全省平均水平的一半,乡村医生密度最低。

图1 不同经济地区乡村医生分布情况(单位:人)

不同经济地区间人均GDP值存在差异(P<0.05),一类经济地区人均GDP达64 164元,是四类经济地区的5.01倍。三类经济地区每千总人口乡村医生人数最高(0.94人),一类经济地区每千总人口乡村医生人数最低(0.34人),不同经济地区间存在差异。比较各经济地区每千乡村人口乡村医生人数发现,三类经济地区最高(1.552人),二类经济地区最低(1.286人),不同经济地区间无显著差异。四类经济地区每km2乡村医生人数最多(0.126人),一类经济地区最低(0.010人),不同经济地区间无显著差异。整体观察发现二类经济地区乡村医生地域分布水平与全省配置水平较为接近。见表3。

表3 不同经济地区乡村医生人口地域分布情况

表4 不同经济地区乡村医生年龄分布及构成比[n(%)]

表5 不同经济地区乡村医生学历分布情况[n(%)]

2.1.2 年龄分布情况 甘肃省年龄在30岁以下乡村医生有1 202人,仅占6.20%;年龄在40～50岁的乡村医生人数最多,有7 734人(39.86%),多集中在四类经济地区和二类经济地区。临夏州和甘南州年龄30岁以下的乡村医生占比最高,分别为12.67%、11.01%;武威市、酒泉市年龄在50岁以上的乡村医生占比最高,分别为35.51%、34.76%。

各经济地区中乡村医生年龄分布呈相同情况,41～50岁乡村医生人数占比最多,31～40与51～60两年龄段乡村医生人数占比接近,60岁以上乡村医生人数占比最少。卡方检验结果显示χ2=182.088(P<0.001),Spearman相关系数为-0.066(P<0.001),线性关联值为93.266(P<0.001),提示不同经济地区乡村医生年龄分布不同,两者之间相关性较弱,呈负向线性相关。

2.1.3 学历分布情况 数据分析结果显示全省的乡村医生学历层次总体较低,以中专及以下为主,人数达到12 858人(66.27%),多集中于四类经济地区。兰州新区和嘉峪关市乡村医生学历层次为本科的占比最高,分别占到36.56%和27.78%。陇南市的乡村医生本科学历的占比最低,只有5.65%。

各经济地区中乡村医生学历分布情况相同,中专及以下学历的乡村医生人数占比最大,大专学历乡村医生人数占比略高于本科及以上乡村医生人数占比。经卡方检验得结果为χ2=269.837(P<0.001),Spearman相关系数为-0.077(P<0.001),线性关联值为136.999(P<0.001)提示不同经济地区乡村医生年龄分布不同,两者之间呈较弱的负向线性相关。

2.2 公平性研究

2.2.1 基尼系数 甘肃省不同经济地区按总人口、乡村人口和地理面积配置乡村医生的基尼系数如表6所示。按总人口配置乡村医生时,总体配置情况比较合理,各经济地区基尼系数均小于0.2,配置绝对公平;按乡村人口配置乡村医生时,总体配置及各经济地区配置绝对公平;按地理面积配置乡村医生时,总体及一类、三类经济地区配置差距悬殊,基尼系数接近0.6,四类经济地区配置达到绝对公平,二类经济地区配置情况比较合理。

表6 甘肃省不同经济地区乡村医生配置基尼系数

2.2.2 洛伦兹曲线 甘肃省乡村医生按总人口、乡村人口、地理面积分布的洛伦兹曲线见图2。按总人口和乡村人口分布的曲线距离绝对公平线较近,而按地理面积分布的曲线距离绝对公平线较远,表明乡村医生资源按总人口和乡村人口配置的公平性较好,而按地理面积配置公平性相对较差,结果同基尼系数。

图2 甘肃省乡村医生分布洛伦兹曲线图

2.2.3 泰尔系数 通过计算不同经济地区按总人口、乡村人口和地理面积配置乡村医生的泰尔系数得出:甘肃省乡村医生总体按照乡村人口配置的公平性最好,按照总人口配置的公平性与之接近,而按照地理面积配置的公平性较差,与基尼系数结果一致。一类经济地区配置情况与甘肃省总体配置情况相同,二类、三类经济地区按照总人口配置公平性最好,而四类经济地区按照地理面积配置乡村医生的公平性最好。按照总人口配置乡村医生时,不同经济地区间差异贡献率(63.67%)高于各经济地区内部差异贡献率(36.33%),表明按照总人口配置乡村医生的差异主要来自于不同经济地区间的差异;而按照乡村人口和地理面积配置乡村医生时与之相反,差异主要由于不同经济地区内部的差异所引起的。见表7。

表7 甘肃省不同经济地区乡村医生配置泰尔系数

2.2.4 卫生资源集聚度 不同经济地区按总人口、乡村人口和地理面积配置的乡村医生人力资源聚集度如表8所示。一类经济地区乡村医生按照地理面积配置相对过剩,按照总人口、乡村人口配置公平性较好;其他三类经济地区乡村医生配置呈相同情况:按照总人口、乡村人口、地理面积配置均为相对不足。其中二类经济地区乡村医生聚集度数值较低(0.504),表明其按照地理面积配置相对不足,需要改善。一类、四类经济地区HARD与总人口PAD差值为正值,说明这些地区配置的乡村医生人力资源相比总人口来说存在过剩;而除一类经济地区以外其他三类经济地区HARD与乡村人口PAD差值为负值,说明乡村医生人力资源相比乡村人口来说相对不足。

表8 甘肃省不同经济地区乡村医生聚集度

3 讨论

3.1 乡村医生总量满足要求,配置公平性有待改善

不同经济地区间乡村医生分布和乡村人口分布基本一致,甘肃省每千乡村人口乡村医生人数为1.392人,各经济地区间差异无统计学意义,通过计算基尼系数得出按照乡村人口配置乡村医生时总体配置及各经济地区配置均为绝对公平,符合国务院办公厅于2015年印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(以下简称《规划》)中“每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生”的要求。近年来,甘肃省出台了村医配备使用系列政策,对于村医配备、待遇保障和能力提升等问题有了极大的改善。2019年,甘肃省省卫健委印发《关于做好贫困县合格村医配备工作的通知》,采取“四个一批”的方式,即培训考试选拔、社会招聘、乡镇卫生院派驻、县域内调剂补充的方式配置补齐村卫生室和乡村医生,到2019年12月为止,全省共有16365个行政村,设立村卫生室16487个,配备乡村医生20093名,基本满足《规划》中“每个行政村设置1个村卫生室,每所村卫生室至少有1名乡村医生执业”的要求[15]。

本研究中,基尼系数和洛伦兹曲线等结果都显示出按照总人口或乡村人口配置乡村医生人力资源的公平性要明显优于按地理面积配置的结果,这也是近年来我国总体及各省市卫生人力资源配置所面临的共同问题[8,16]。研究卫生资源的配置公平性时需要兼顾人口聚集和地理面积两个维度,对于地广人稀的甘肃省乡村地区而言,需要着重考虑卫生资源相对于地理面积分布的公平性程度,从而提出政策切实提高配置公平性[9,17]。在王书平[18]等人的研究结果中,2018年中国西部乡村医生及卫生员HARD为0.44,本研究中甘肃省乡村医生HARD虽高于西部整体水平,但和东部(2.91)、中部(2.10)相比仍有较大差距。邓蒙[19]等人的研究发现2019年甘肃省每千人口与每平方公里乡村医生和卫生员配置情况均少于西部平均水平。林谋贵[20]等人对我国七大地理分区的乡村卫生资源配置公平性进行探讨,结果显示2020年西北地区每千km2村卫生资源配置情况仍然低于全国平均水平较多。在本研究中,一类地区乡村医生配置相对过剩,公平性较差是由于一类经济地区内乡村人口数较少,而地域面积广阔,因此乡村医生的服务半径相对较大,每平方公里乡村医生人数最少。二类、四类经济地区虽然配置公平,但其卫生资源聚集度较低,乡村医生配置不能满足健康需求。泰尔系数差异贡献率结果说明按照地理面积配置乡村医生的差异主要来自于不同经济地区内部的差异,说明经济地区内部乡村医生配置结构、数量分布不均衡的情况仍需解决,距离省内乡村医生资源合理分布,人民能够公平享有卫生服务仍具有一定距离。

3.2 乡村医生配置结构有待优化,质量有待提高

除了地域分布不均衡以外,甘肃省乡村医生分布结构不合理也表现在年龄结构和学历结构。年龄在40岁以下的乡村医生人数仅占总人数的31.89%,说明我省明显存在年龄结构老化的问题,但年龄相对较低的乡村医生在经济水平最低的四类地区中占比最多,而高年龄段乡村医生多选择留在一类、二类经济地区。为加强政府对卫生人才流动的政策引导、推动人才向基层流动,《规划》于2015年提出制订优惠政策,为农村订单定向免费培养医学生;国务院办公厅于2019年印发《关于鼓励引导人才向艰苦边远地区和基层一线流动的意见》中提出要从艰苦边远地区和基层一线实际出发,完善编制管理、职称评审、人才招录和柔性流动政策,为人才引得进、留得住、用得好提供制度保障。甘肃省积极响应国家号召,倾向于向艰苦边远地区实施招生计划,降低艰苦边远地区农村订单定向医学生招生的录取门槛,分市州定向招生,优先录取本地农村考生,通过创造、改善良好的工作发展条件从而鼓励和吸引卫生人才到基层工作,从研究结果也可以看出政策取得明显效果,大部分订单定向的医学生能够深入基层、留在乡村,发挥作用,成为甘肃省发展农村医疗卫生事业的重要影响因素之一[21]。

《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》中提出了“提高基层卫生服务水平”的要求。基层医疗卫生机构主要承担基层人民基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作,且常常一人身兼数职,因此从事医疗卫生行业的卫生人员必须具有较高的专业技术水平,虽然高学历并不一定完全代表高专业技术水平,但也能在一定程度上说明问题[22]。由于长期以来人们对农村卫生工作重视程度不足,城乡之间医务人员的生活工作条件、薪资待遇等差别巨大,导致农村卫生工作难以开展;另一方面高等医学教育往往容易忽视或者缺乏面向基层、走进农村的办学理念和人才培养目标,其专业设置、课程培训等长期滞留在服务于城市和大医院[23],导致学历较高的医学毕业生只有一小部分流向基层。目前全省的乡村医生学历层次总体较低,以中专及以下为主,多集中于三类、四类经济地区,而本科及以上学历的乡村医生人数及占比最少,多选择在一类、二类经济地区工作。卫生人才培养远赶不上社会医疗卫生事业迅速发展从而带来的大量人民健康需求,大多数县乡医院、甚至有些市医院(如陇南)都会出现连续多年基本招不到本科毕业生,如宕昌县医院已经5年未招收到新就业的医学生。乡村医生总体学历层次较低、专业技术能力较弱,这有可能导致现有在岗的乡村医生专业水平无法满足基层居民日益增长的健康需求[24]。

结合本研究结果,建议政府在制定卫生政策时应充分考虑乡村医生资源相对紧张的地区,建立有效的医教协同工作机制,以卫生行业人力资源需求为导向,有针对性地培养人才,提高人才队伍整体素质,联合教育部门共同调整优化甘肃省乡村医生资源结构配置[25]。对于专业素养较高、愿意扎根农村卫生事业的乡村医生或者毕业生可以给予编制、优先晋升职称等激励政策,从而改善甘肃省乡村医生的薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等。政府应保证医务人员和卫生人才发展必要的经费投入,引导人才资源由过剩地区向缺乏地区流动,通过建立有效政策和资源投入制度,充分利用省内政策资源,加强乡村医生队伍建设[26]。

利益冲突无