单侧PKP 治疗老年椎体压缩骨折骨水泥灌注量及椎体内分布的临床疗效分析

严越茂，李世平，张海军，肖建勇，李培浩，邹志勇，任辉

椎体后凸成形术（PKP）已广泛用于治疗骨质疏松性脊椎压缩骨折（OVCF）。作为一种微创疗法，PKP 通过球囊扩张对压缩椎体进行减压从而主动矫正椎体畸形，可快速缓解顽固性疼痛和恢复脊椎功能［1］。值得注意的是，不断有研究表明骨水泥在椎体中的分布差异会影响其生物力学特性，从而影响治疗效果［2］，骨水泥分布与疼痛或功能改善之间存在相关性，例如PKP 单侧注射会导致骨水泥分布不均邻近椎体新的骨折和PKP 术后疼痛无法缓解［3］；紧密坚实的骨水泥填充模式比海绵状填充模式更容易导致相邻节段的骨折［4，5］；骨水泥弥散性好和分布对称能形成更均匀的生物力学平衡［6］。然而，目前对骨水泥的分布情况、注入后汇合模式以及骨水泥的分离存在争议，也没有固定的标准进行精确的评估。为此，本研究对PKP 术后椎体压缩骨折患者椎体内的骨水泥不同分布状态对患者治疗的影响进行分析，旨在为临床治疗此类疾病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2019 年9 月至2022 年9 月期间在河源市源城区人民医院接受PKP 治疗的OVCF 患者。共选择60 例患者入组，依据术后患者骨水泥分布位置分为呈偏心性分布组（n=31例）和中心性分布组（n=29 例），两组一般资料差异比较不具有统计学意义（P>0.05）（见表1）。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者的围手术期参数

纳入标准：①胸椎或腰椎单椎体新鲜压缩性骨折，椎体压缩程度<75%；②年龄≥65 岁，骨矿物质密度（BMD）检查确定患有骨质疏松症；③伴有急性椎体骨折相关腰背痛；④既往未接受过PKP。排除标准：①外伤性压缩性骨折、骨肿瘤或结核引起的病理性椎体压缩骨折；②继发性骨质疏松症患者；③既往接受过椎体成形术、胸部或腰椎手术的患者；④术后发生全身或局部感染的患者，合并肺、肝、肾功能障碍或合并有自身免疫性疾病患者，长期使用激素的患者；⑤临床资料不完整。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

手术方法：所有患者均接受局部麻醉，取俯卧位，对穿刺点进行常规铺巾消毒，于C 型臂下确定患者穿刺点。首先从一侧置入穿刺针，在C 型臂下观察透视位置满意后，作一长约0.5 cm 的切口，将穿刺套管置入后，在透视下将穿刺针与椎弓根外上缘对准，随后拍摄侧位X 线片，沿椎弓根方向外延20°~40°缓慢钻入，侧位透视下显示针尖与椎弓根后缘对准，这时正位透视显示针尖与椎弓根内侧壁对准，由侧位片透视下辅助随后缓慢钻入针尖，待针尖到达椎体前3/4 处时进行正位X 片拍摄，行单侧穿刺。拔出针芯后将球囊置入行扩张操作，椎体复位后将球囊缓慢推出，缓慢推注预先调好的骨水泥，推注的同时观察骨水泥分布状况，待骨水泥变硬后拔出套管，缝合切口。

随访及分组方法：所有患者术后第1 日均复查CT 与X 线，观察骨水泥分布形态，包括偏心性分布组和中心性分布组。所有患者均展开为期12个月的随访工作，随访方式以门诊复诊为主，包括CT 等结果。

1.3 观察指标

基本资料：比较两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、骨密度、骨折水平及骨折类型。围术期参数：比较两组手术时间、失血量、住院时间及骨水泥注射量。疼痛状况：分别于术前、术后1 周、术后6 个月及术后12 个月使用视觉疼痛模拟量表（VAS）对两组患者疼痛状况进行比较。日常生活能力：分别于术前、术后1 周、术后6 个月及术后12 个月运用Oswestry 功能障碍指数（ODI）进行评价。评价内容包括生活自理、社会生活、疼痛强度等10 项内容，每项内容得分0~5 分，总分=（各项得分总和/5×回答问题数）×100%，得分越高表明日常生活能力越差。椎体后凸角度（Cobb 角）：分别于术前、术后1 周、术后6 个月及术后12 个月对两组Cobb 角进行记录。在患者X 片中骨折椎体上缘与下缘分别作一横线，作出两横线的垂线，两线相交的角度即为Cobb 角，角度越大则压缩程度越严重。椎体前缘高度：分别于术前、术后1 周、术后6 个月及术后12 个月测量两组患者伤椎前缘高度（AVH）并进行比较。并发症：记录两组患者随访期间继发椎体骨折、骨水泥渗漏及神经损伤发生状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或秩和检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨水泥偏心分布组和中心分布组的基本资料

两组年龄、性别、BMI 等基本资料比较差异不具有统计学意义（P>0.05）。

2.2 偏心分布组和中心分布组的围手术期参数

两组手术时间、失血量、住院时间、骨水泥注射量及并发症发生率比较差异不具有统计学意义（P>0.05）

2.3 临床结果

两组间术前VAS、ODI、Cobb 角和AVH 差异均不具有统计学意义（P>0.05）。术后VAS：术后1周、术后6 个月及术后12 个月两组VAS 得分均降低，但观察组得分低于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。术后ODI：术后1 周、术后6 个月及术后12 个月两组ODI 指数均降低，且观察组各时间点ODI 指数均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后Cobb 角：术后1 周、术后6 个月及术后12 个月两组Cobb 角均降低，且观察组各时间点Cobb 角均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后AVH：术后1 周、术后6 个月及术后12 个月两组椎体前缘高度均上升，且各时间点观察组椎体前缘高度均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后临床结果（±s，%）

表3 两组患者术后临床结果（±s，%）

注：与术前比较，a P<0.05；与术后1 周比较，b P<0.05；与术后6 个月比较，c P<0.05

?

3 讨 论

OVCF 患者的治疗目标是恢复活动能力、减轻疼痛和避免新的骨折。作为一种常见而有效的治疗方法，PKP 能快速而持久地缓解OVCF 的疼痛，避免了骨质疏松患者因内固定手术导致螺钉松动和脱落风险。本研究结果显示PKP 手术创伤小、缓解疼痛快的特点，同时还具有矫正Cobb 角和椎体高度，具有较低的并发症以及较短的住院时间。尽管骨水泥的分布是外科医生在操作过程中可以控制的因素，但在PKP 手术过程中很难确保骨水泥在椎体内的均衡分散，结果产生多种骨水泥分布类型，这种分布差异会影响病椎的生物力学特性从而影响治疗效果。本研究结果显示PKP 中所有的骨水泥分布模式都能缓解疼痛，但骨水泥的偏中心分布可延缓患者疼痛减轻进程，影响患者生活质量。

骨水泥在椎体内的对称分布一直是关注的问题。骨水泥分布在上终板下方、下终板上方和椎体中部相比，骨水泥分布在上下终板周围的患者再压缩的发生率明显较低；与骨水泥分布在椎体中部相比，骨水泥分布在上下终板周围的患者发生再压迫的风险较低［7］。在双侧穿刺PKP 时，骨水泥一般呈“H”型分布，这样能更好地维持椎体的双侧生物力学平衡［8］。然而，在进行单关节PKP 时，骨水泥多呈“O”型分布，会增加弱侧再受压的风险［8］。骨水泥分布不对称不仅更容易导致伤椎骨折，而且还会增加发生临近椎体骨折的风险［8，6］。当椎体内骨水泥填充不均匀时，往往一侧比另一侧多，导致邻近椎体的弹性模量不均匀，最终可能导致临近椎体骨折［7，9］。有研究认为，BMD、骨水泥椎间盘渗漏和偏中心分布的骨水泥量/椎体体积比（LSBCV/VBV）是邻近椎体骨折的独立风险因素［10］。骨水泥的黏度也影响着PKP 手术效果，高黏度骨水泥可能更有利于降低骨水泥渗漏的风险。另外，椎体骨折间隙中的血肿和损伤2 周后的纤维修复组织会阻碍骨水泥的分散［11］。骨水泥在椎体中的分布与术后椎体再压缩的发生有关。当骨水泥同时分布在上下终板周围时，由于压力作用在上下终板上，而上下终板的硬度更高，因此可以提供更好的垂直支撑［7］。

虽然单侧穿刺PKP 与双侧PKP 相比，手术时间更短、X 射线照射次数更少、骨水泥用量更少，两者在短期和长期临床结果及并发症方面没有明显差异。不过，就修复率而言，双侧PKP 要高于单侧PKP［12］。至于哪种方法更适合治疗OVCF，目前尚无定论。国内钟睿等［13］研究认为，PKP 治疗OVCF 中，单侧弯角入路、单侧经椎弓根入路、单侧斜行入路、双侧经椎弓根入路的方法能有效地恢复伤椎的高度、强度及总体刚度，而单侧弯角入路、双侧经椎弓根入路能均衡地恢复伤椎双侧刚度。

本研究结果表明，骨水泥呈中心型分布更有利于缓解患者术后疼痛，改善患者生活质量，促进骨折恢复。不同骨水泥分布状态产生的生物力学作用不同，偏心型分布为团状，与病椎骨质为点状接触，受力不均，而中心型分布可与骨裂隙有着更大面积接触，为面状，受力更为均匀，可促进骨水泥更高地分散在骨小梁与骨折线中，从而具备更高的脊柱稳定性，进一步削弱对末梢神经的刺激，缓解患者术后疼痛［13，14］。此外，本研究还显示两组间骨水泥渗漏发生率差异比较不具有统计学意义，分析原因可能与本研究样本量过少有关。

随着PKP 手术的应用广泛和研究深入，问题不断被发现和不断被解决。但是椎体成形术是否会增加新的无症状椎体骨折的风险尚不确定。总之，骨水泥在椎体内的分布受骨水泥黏度、骨密度和穿刺技术等多种因素的影响：①在伤椎BMD 的不均匀现象下，压力下骨水泥首先填充低密度区域，然后填充高密度区域，如果骨水泥注射部位位于高密度区，可能会影响骨水泥的填充［7］；②椎体壁在加压后本能保持完整，骨水泥就能在椎体内充分填充，若不能保持完整，骨水泥则不能均匀分布；③椎体裂隙，骨水泥很可能以裂隙模式而非小梁模式分布［15］；④骨水泥需要在适当黏度时注入，以便骨水泥充分填充，高黏度骨水泥可降低骨水泥渗漏和椎体再骨折的风险［16］；⑤良好的注射技术。

综上所述，单侧PKP 术后骨水泥在椎体中分布状态可影响椎体压缩骨折患者治疗效果，中心型分布更有利于减轻患者术后疼痛，促进骨折恢复，改善患者生活质量。但本研究不足之处在于研究样本量较少，日后仍需进一步扩大样本量进行深入探究。