宫颈癌胆囊转移1例报道

冯铭彬，刘秦，陈可盈，唐启彬

胆囊恶性肿瘤以原发性腺癌最为常见，转移性恶性肿瘤罕见。本文报道1 例罕见的宫颈鳞状细胞癌转移至胆囊，并对相关文献进行复习，以提高对此病例的认识。

1 病例资料

49岁女性，2021年5月因“子宫颈鳞状细胞癌”于中山大学孙逸仙纪念医院行“广泛全子宫切除+双侧附件切除+双侧盆腔淋巴结清扫”手术，术后病理诊断为子宫颈低分化鳞癌伴盆腔多发淋巴结转移（ⅢC2p 期）。术后予“白蛋白结合型紫杉醇+顺铂”化疗8 程及辅辅助放疗，期间多次复查未见明确肿瘤复发征象。2022 年9 月，患者因“右上腹部疼痛20 余天”于当地医院就诊，行腹部B 超示胆囊壁增厚，不除外胆囊炎可能，遂至我科就诊。体格检查：右上腹部轻压痛，下腹部可见手术瘢痕，其余未见异常。实验室检查血、尿、粪便常规及肝、肾功能均正常；肿瘤标记物显示细胞角蛋白19 片段（CA211）稍升高（4.44 ng/mL），AFP、CEA、CA125、CA199 未见升高。CT 检查未见胆囊结石，胆囊大小、形态正常，胆囊壁水肿增厚，胆囊窝少许积液，腔内未见异常占位。CT 诊断慢性胆囊炎。术前考虑诊断“慢性胆囊炎急性发作”，遂于2022 年9 月28 日行腹腔镜探查，术中见胆囊壁充血水肿，胆囊三角一肿大淋巴结，予行淋巴结活检并送快速冰冻病理，冰冻病理回报淋巴结为转移癌，遂中转开腹，术中考虑诊断为胆囊癌，遂予行胆囊癌根治术（胆囊切除、肝S5+S4b 段部分切除+肝门区淋巴结清扫）并予留置腹腔热灌注管。术后予腹腔热灌注化疗4 程。术后病理大体示：胆囊壁增厚，约0.8～1.5 cm，粘膜表面稍粗糙，局部区域质硬。石蜡病理示：①胆囊粘膜及肌壁见较多异型细胞呈实性片巢状浸润性生长，癌组织浸润浸润胆囊壁全层至浆膜层，并侵犯肝组织，免疫组化结果：CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、P16 强（+）、CK7（+）、CK20（-）、CK8/18 少数（+）、CK19（+）、Ki67 约40%（+），诊断为低分化鳞状细胞癌，结合临床病史及免疫组化结果，考虑为宫颈鳞状细胞癌转移；②肝门区12 组、13 组、8 组淋巴结转移癌，结合形态学及免疫组化结果，考虑为宫颈鳞状细胞癌转移。最终诊断为子宫颈鳞状细胞癌胆囊转移并肝门区淋巴结转移。术后康复顺利出院。

图1 A：CT 平扫见胆囊形态正常，囊腔内见稍高密度影。B：增强CT 动脉期见胆囊壁明显水肿增厚，胆囊粘膜明显强化；C:延迟期粘膜持续强化，胆囊腔内未见明确占位。考虑为慢性胆囊炎可能。D：大体观：胆囊囊内壁稍粗糙，胆囊壁增厚，局部区域质硬。E：低倍镜下观：胆囊粘膜及肌壁见较多异型细胞呈实性片巢状浸润性生长（HE，×100）F:高倍镜下观：肿瘤细胞核深染，呈椭圆形，细胞质稀少、不清；可见大量核细胞分裂像和坏死

2 讨 论

胆囊恶性肿瘤以胆囊原发性腺癌最常见［1］，转移性胆囊恶性肿瘤临床上较为罕见，多以个案报道为主，原发的肿瘤可来源于肝脏、胆管、结肠、黑色素瘤、肾脏等［2］，宫颈癌转移至胆囊目前尚未见报道。结合文献报道，大部分转移性胆囊恶性肿瘤病例临床症状不典型，主要表现为右上腹隐痛不适、食欲下降等非特异性消化道症状，需要与胆囊炎、胆囊结石等良性疾病相鉴别。

转移性胆囊恶性肿瘤转移途径多种多样，包括血行转移、淋巴转移、直接侵犯和种植等。如来源于肝脏的肿瘤以直接侵犯为主要转移途径［3］，腹腔内的器官，如结肠、胃等以种植转移为主要转移途径；腹膜外器官，如肾透明细胞癌，血行转移为主要的转移途径［4-6］。本例中子宫颈为腹膜外器官，直接侵犯周围器官及淋巴结转移为宫颈癌最常见的转移途径，血行转移是晚期宫颈癌典型的晚期症状。在本病例中，患者诊断子宫颈低分化鳞癌伴盆腔多发淋巴结转移（ⅢC2p 期），分期较晚，病理分化差，存在较高的术后复发转移风险。

本例病例活检中胆囊游离面和肝床面均发现肿瘤细胞浸润，癌组织浸润浸润胆囊壁全层至浆膜层，并侵犯肝组织。肿瘤细胞转移至胆囊的机制尚不明确。患者子宫颈癌广泛盆腔淋巴结转移，因自然因素或手术创伤等因素，导致癌肿脱落、转移淋巴结破裂等形成腹腔游离癌细胞，并进而在腹腔腹膜着床，进而种植转移至胆囊，是其可能的转移途径。同时，患者术后虽进行了规律的化学药物治疗和局部放疗，术后随访亦未发现局部肿瘤复发情况，但肿瘤可细胞通过血行途径传播，在远处脏器定植，早期未能形成影像学可见的、典型的转移灶，容易造成术前漏诊及误诊。因此，结合本例中宫颈癌细胞侵犯胆囊全层并侵犯部分肝组织，血运转移也是其可能的转移途径。

既往研究表明，腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）在各类腹腔种植转移瘤中有重要的治疗价值，对延长此类患者的生存时间有重要的意义［7］。结合本例患者的病史，患者术中冰冻病理考虑淋巴结中见转移性癌，由于快速冰冻病理检查未能及时行免疫组化，故术中未能明确诊断出转移癌原发病为子宫颈癌转移，遂术中诊断患者为“胆囊癌”并肝门区淋巴结转移，予按胆囊癌治疗并予行胆囊癌根治术（胆囊切除、肝S5+S4b 段部分切除）并肝门区淋巴结清扫。考虑患者肿瘤种植转移风险高，术后留置腹腔热灌注管行腹腔化疗热灌注治疗。HIPEC 治疗一方面采取腹腔直接给药的方法，使药物直接与腹腔可疑的种植灶接触，并通过热力作用因素，加强药物对肿瘤的杀伤作用，另一方面，化疗药物部分通过腹膜吸收进入门静脉经肝代谢，对机体全身的影响较小［8］。本例患者完成4 次以奥沙利铂或5-氟尿嘧啶为主的HIPEC 治疗，耐受性良好，未发生严重的化疗副作用。

手术切除是治疗胆囊恶性转移瘤的有效手段，术后的病理检查是明确诊断的最终方法［8］。因原发病肿瘤来源不同，此类患者的预后也不尽相同。根据术前影像学检查及术中探查情况，可采取相对应的手术方式。早期局限的转移性胆囊恶性肿瘤，可采取腹腔镜胆囊切除术治疗；对于合并其他脏器转移的患者，则应采取联合切除方案，并依据最终病理结果，辅予全身的化疗、放疗等综合治疗，以期获得良好的治疗效果［9，10］。

胆囊恶性转移肿瘤在临床上较为罕见，对于既往合并恶性肿瘤病史、长期保守治疗效果欠佳的胆囊炎患者，需要临床医生多加鉴别，避免漏诊、误诊。