成都基层公共卫生服务体系建设调研（1）

●成都市委编办课题组

党的二十大报告指出，发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。党的二十届二中全会进一步强调，补齐医疗卫生特别是城乡基层医疗卫生公共服务的短板。基层公共卫生服务机构是“健康成都”建设的重要一环，在疫情防控攻坚战中，发挥了重要的“守门员”作用。同时，调研发现基层公共卫生机构存在布局结构、服务能级、人才支撑等方面的短板弱项，迫切需要加强基层公共卫生服务体系建设。

一、成都基层公共卫生服务体系现状

（一）连城接乡、嵌社入村的服务网络有形覆盖。充分适应“大城市带大农村”特点，以融入城乡“15分钟公服圈”为路径，基本建成布点全域、缀入城乡的基层公卫服务网络，实现“三级覆盖”。一是镇街全面覆盖。全市共设立镇卫生院150个，社区卫生服务中心165个，平均每个镇（街道）1.2个。二是社区总体覆盖。全市共有村（社区）卫生室（站）2687个，平均每个村（社区）0.9个。三是重点人群基本覆盖。组建3134支家庭医生团队，重点人群签约率为74.8%，全面覆盖老年病、慢性病、糖尿病等重点多发病患者。

（二）管办分离、法人治理的运行模式有力增效。着力构建党的领导为统揽、政府举办为主体、法人治理为核心、融合发展为动力、社会投入为补充的基层公共卫生机构运行体系，有力推进基层公共卫生治理现代化。一是党的全面领导更加有力。把基层院（中心）党的建设统一纳入属地镇（街道）基层党建工作体系，261个镇（街道）的院（中心）全部建立党总支（党支部），推行书记、院长（主任）“一肩挑”，推动党的领导融入基层院（中心）治理全过程各方面各环节。二是政府举办责任更加到位。按照政事分开、管办分离原则，区（市）县卫健部门集中履行出资人职责，不再负责经营管理等具体事项，更大范围激活基层公共卫生机构自主活力。三是法人治理结构更加健全。统一实行院长（主任）聘任制，下放人事管理、内部分配、运营管理等自主权，将改革发展的主动权和指挥棒交给基层院（中心）。四是协同联动发展更加充分。市域层面，建立以三级医院为龙头、县级医院为枢纽、基层院（中心）为触角的医联体161个；县域层面，采取县级医院和基层院（中心）结对共建方式，建立紧密型医共体27个，实行医院运营、诊疗服务、医疗技术、人才交流、信息资源、教育培训“六个一体管理”。五是社会投入力度更加强劲。鼓励社会力量参与基层公卫体系建设，共利用国有资产兴办基层院（中心）31个，其他主体举办20个，占比分别为10%、6%。

（三）软硬兼备、日益完备的基础设施有序提档。硬件方面，床位有序增量，截至2022年底，基层院（中心）较2016年同期新增床位2683张，总床位达23293张，占县域总床位的21.32%；用房有序扩容，新增建筑面积60万平方米，总量达170万平方米，其中自有产权率达68.8%；设备日臻完备，新增万元以上设备5987台，总量达30970台，增量达24%。软件方面，在11个区（市）县80个基层医疗卫生机构开展信息化、数字化、智慧化“三化”试点，加快构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务体系，推动基层公卫服务数字化转型。

（四）适应刚需、特色定制的服务功能有效拓展。坚持普惠化、特色化、下沉化服务方向，推动基层公卫服务功能由传统的疾病防治向综合健康服务跃升。一是深度融入健康服务体系。服务项目增加，由2项拓展到14项，多出国家标准2项。诊疗科目增加，基层院（中心）普遍设置全科、中医、康复治疗、发热、预防保健科等科室，其中全科、中医、康复科设置率达100%。城乡群众基本医疗负担下降，2022年，基层院（中心）门诊、住院人均医药费分别为189元、2397元，占城乡居民人均可支配收入的比例由2019年的6.1%下降到2022年的5.4%。二是深度融入特色诊疗体系。按照“一院一品”思路大力创建特色诊疗科室，2019年以来新增特色业务科室248个，其中市级临床科室30个，极大地拓宽了基层院（中心）发展空间。三是深度融入微网实格体系。将全市家庭医生团队融入12.6万个微网格，实现家庭医生对“微网实格”的健康赋能，让群众有了实实在在的“医”靠。

（五）增量有力、质量有升的专业人才有为施用。坚持编内编外统筹保障、基层一线优先保障、高层次人才破格保障，推动基层公卫机构人才支撑。一是总量连续跃升。从编制核定来看，截至2022年底，全市基层院（中心）编制员额总量较2019年增长10.6%。从实有人员来看，较2019年增长20.3%。从人才引进数来看，2019—2022年，累计引进3040名，其中2022年引进973名，是2019年的1.85倍。二是结构优化跃升。从学历结构来看，研究生、本科、大专学历人员占比分别为1.34%、42.76%、40%。从年龄结构来看，45岁以下人员占总量的78.72%，总体上呈现年富力强的特点。从岗位结构来看，医、护、药、检、管人员比例为16.17：7.34：3.08：1.46：1，其中全科医师、公共卫生医师每万人拥有量分别为1.55人、0.15人。三是能级稳步跃升。从职称情况来看，具备中级以上资格和实际聘用人员占比分别为37.27%、33.17%，其中具备副高以上资格和实际聘用人员占比分别为9.09%、7.4%。从能力提升来看，创建县级以上名师工作室4个，较2019年翻了一番。从执业经验来看，执业10年以上的占比达55.83%，其中执业20至29年、30年及以上的分别占16.2%、6.43%。

（六）托底有力、多维支撑的保障机制有序强化。坚持把基层公卫服务纳入基本公共服务，着力构建政策支撑管根本、规划保障为引领、财政投入保基本的基层公卫综合保障体系。一是政策支撑到位。参照公立医院标准将基层院（中心）纳入等级评定范围，建成21个县域卫生次中心，创建45个社区医院，首批24家机构拟创建二级医疗机构，并按同级公立医院执行医保支付和医疗服务价格标准，有效激发基层公卫机构发展活力。二是规划引领到位。按照“一镇一院”和“一街道或6～10万人一中心”的标准，把基层院（中心）纳入城镇规划，近年来，全市共新（迁）建基层院（中心）98个，改（扩）建241个，按照“公有化、标准化”的原则新建村卫生室2890个，全面解决“有机构服务”的问题。三是财政投入到位。2019年以来，区（市）县对镇、村公卫机构财政补助实现“四连增”，人均基本公共卫生服务经费补助标准达94元，高出国家标准10元。

二、成都基层公共卫生服务的主要问题

经过长期努力，基层公卫服务“有没有”的“面子”问题较好解决，但发展不充分、不平衡、不协调的“里子”问题愈发突出。主要表现为机构布局同质化、底部基础空心化、保障水平差异化、运营理念陈旧化、人才引留困局化、编制使用低效化，日益成为制约创造高品质生活的短板领域。

（一）机构设置固化，布局结构失衡。一是与人口布局衔接不紧。对人口疏密度考虑得不够充分，导致一些机构忙闲不均，“患者排长队”与“大厅空荡荡”的情况并存。二是与重点片区衔接不够。针对城市新区和重点片区的前瞻性规划还不充分，“城区密集、新区疏落”的现象比较突出。三是与新型城镇化衔接不够。一些外来人口、拆迁安置人员、流动人口集中的涉农社区，因受制于场地、人员等因素，尚未建立公益性的卫生站（室），群众基本就医需求主要依靠零售药店和诊所。

（二）社区服务空心，底部支撑薄弱。一是服务阵地萎缩。部分村级卫生站随着村级建制调整而精简归并，2016年至今，调减699个，减幅达17.7%。二是专业人才流失。受制于职称评聘、待遇保障、运营成本等因素，村级卫生站医护队伍稳定性较弱，总量由2019年的4225人下降到2022年的3637人。三是服务功能单一。村级卫生站诊疗服务以常见病诊疗和中医康复为主，大多不具备输液、肌肉注射、社保结算等基本能力，全市仅有305家具备医保即时结算功能，覆盖面不足10%。

（三）保障水平差异，服务提质乏力。一是总体投入有差距。2022年，成都卫生健康支出占一般公共预算支出的8.4%，县级财政对基层院（中心）和村级卫生站的财政补助仅有1.29亿元，仅占收入的17.84%，基层公卫机构主要依靠医疗服务和药品收入维持运转。二是人员保障有差距。由于经济社会发展差异，各区（市）县之间对人员保障的力度和标准差异性较大，加剧了基层公卫人才“城强乡弱”的趋势。三是要素保障有差距。个别区域城镇规划对基层公卫机构优化布局需求考虑不充分，导致一些机构发展空间受限，全市“零床位”的基层院（中心）尚有110家。

（四）营运方式陈旧，理念更新滞后。在管理理念上，对信息化建设的重视不够，重人工轻智能的现象还存在；在管理标准上，部分“一院多区”的基层院，在诊疗服务方面实行“一院双标”，给就医群众带来重复诊疗问题；在上下联动上，医联体、医共体的示范带动作用还需进一步加强，管理、技术、人才等方面“输血”能力不足、“造血”更加困难。

（五）政策瓶颈未破，人才引留困难。一是人才流失问题凸显。2019年以来，全市基层院（中心）共计流失医护人才1290人，其中执业5年以上的超过83%。二是人才自主使用受限。按照事业单位人事管理政策，基层院（中心）只能通过公开招聘考试或者考核方式引进在编人员，造成能考上的“留不久、干不好”、长期在岗的编外熟手“考不了、考不上”。三是人才激励手段滞后。职业保障方面，编内编外人员差异性较大，岗位管理的身份壁垒仍未打破；职业发展方面，专业技术岗位以核定编制为基数，远低于实际人数（在编人员仅占42.7%），导致“僧多粥少”的问题更加严峻。

（六）编制资源闲置，使用效益不高。一是编制资源利用率低。全市基层院（中心）空编率高达30.1%，编制资源空余和编外人员积压并存的矛盾长期存在。二是编制核定标准不科学。基层院（中心）编制核定遵循城乡二元结构，乡镇公立卫生院，按照农业户籍人口1‰—1.5‰的标准核定；街道社区卫生服务中心则以每万名居民为基本单元核定人员编制。有138个镇公立卫生院，随着城市化快速发展，城镇常住人口远超农业户籍人口，现有编制核定标准已不适应成都经济社会发展实际。三是编制统筹力度较弱。一方面，县域内编制资源大多以院（中心）为单位核定，一定程度上造成“有编不用”和“无编可用”的矛盾、医护力量与人口分布脱节的问题，也在一定程度上加剧了个别机构附着在编制上的职称指标、岗位聘用等矛盾；另一方面，基层院（中心）编制单列，公立医院和基层院（中心）之间的“隔离墙”未能打破，人员编制统筹面临政策瓶颈。

三、成都基层公共卫生服务发展的趋势判断

卫生健康现代化是城市发展治理现代化的重要构件，必将给健康生活理念、健康需求层次、健康服务形态带来深刻变革。作为卫生健康服务的“探头”和“触角”，基层公卫服务必然会随着人口布局、业态场景、资源投向、模式更迭、公益规律、要素约束等方面的变化而步入新的发展轨迹。

（一）从人口趋向看，城市新区是需求增量的地源。人是医疗服务之源，人口多、则需求旺，人口增、则需求涨。“七普”以来，成都人口进入快速增长期，常住人口从2012年的1510.9万人激增至2021年的2119.2万人，增幅超过40%，增量位居全国第3。从增量分布看，增幅前五位均为新纳入中心城区管理的城市新区，8个县（市）趋于平缓，其中邛崃出现负增长；从总量分布看，排前五位的区（市）县，城市新区占比超过60%。由此可以预判：基层公卫服务需求的增量来源主要来自新的中心城区和城市新区。

（二）从业态衍进看，医养结合是未来发展的方向。从发达国家的经验来看，随着家庭结构小型化、社会老龄化趋势加剧，通过医疗和养老融合的方式为老年人提供生活护理、健康管理和医疗护理服务的健康养老模式将成为新的潮流。从需求端看，目前，我国已步入老龄化社会，成都2012—2021年间，60岁以上人口占比由14.9%上升到17.98%，鉴于人口变化趋势的巨大惯性，到2035年，成都市也将迈入或临近重度老龄化社会，医养康复需求将迎来新一轮增长期。从供给端看，全市养老机构450家，总床位61296个，和巨大的潜在需求量相比，缺口较大。其中公立养老机构仅有145家，床位24908张，占比仅为32.2%、40.6%，惠及面较小，民营养老机构则由于趋利性较强、费用过高，无法普惠大多数老年群体，大多数高龄老人、失能老人未有效纳入养老服务体系。基层院（中心）具有点多面广、方便群众的地理优势，医护齐备、设施齐全的专业优势，公益性强、政府补助的成本优势，可在解决养老社会问题的同时提升自身发展能级。由此可以预判：医养结合是未来基层公卫机构的主要拓新领域。

（三）从资源投向看，紧密共联是做优基层的优解。随着新型城镇化格局的逐步稳定，人口向城市群和中心城市集聚的趋势不可阻挡，中心城市对包括医疗专业人才在内的各类人才吸附力和向心力大幅增强，优质医疗资源向中心城市集中愈来愈突出。由此可以预判：针对优质医疗资源相对集聚富余的城市，解决基层公卫机构人才引进、技术导入、能级提升的最优途径，在于建好用好紧密型医联体、医共体。

（四）从模式更迭看，智慧医疗是优品普惠的通途。从治理层面看，城市数字化转型已是大势所趋，医疗健康服务的数字化必将逐步由城市向乡村延伸。从技术层面看，新一代信息技术迭代发展，云计算、大数据、物联网、人工智能等正广泛应用于医疗健康领域，能够打破物理空间阻隔，为城市优质医疗资源下乡入户提供便捷通道。从效能层面看，智慧医疗在拉升基层公共卫生服务短板中的作用日益增强。由此可以预判：运用现代信息技术和智慧医疗理念，重构基层医疗服务模式，是解决优质医疗服务和医疗资源城乡失衡问题的必行之路和可行之策。

（五）从公益规律看，多元举办是引流资源的杠杆。基层公共卫生是包容性较强的公益事业，单靠政府单一举办、单一发展、单一保障，对于医疗服务人口基数大、投入成本高、品质期望高的特大超大城市来讲，难以为继。从国外成熟模式看，越是经济社会高度发达的国家，越是充分通过“国家政策导引+社会资本导入”模式，构建完备的基层公卫服务体系。从政策取向看，国家已经允许国有资本和社会力量进入基层公共卫生服务领域，对国有企业办医疗机构可按事业单位登记管理，民营医疗机构一般按民办非企业单位管理，行业准入的问题已经解决。从实践探索看，发达城市日益注重社会力量参与基层公共卫生服务体系建设，如深圳大力推广“民办公助”模式，2020年民营社区卫生服务机构占比达10.2%，未来将达30%以上，有力填补了政府投入不足的问题。由此可以预判：社会力量参与基层公共卫生服务体系的趋势不可阻挡，以政府举办为主体，国有企业和其他力量举办为补充的“一体两翼”基层公共卫生保障格局正在形成。

（六）从结构矛盾看，统筹力量是盘活人才的“题眼”。从主要矛盾看，基层公卫机构医疗服务水平、专业人才总量总体偏弱，尽管空编富余，但招引人才仍然困难；相较而言，公立医院的管理、技术、硬件、服务、人才等各方面资源均处于绝对优势，具有下沉帮扶的现实基础。由此可见，在“人”的问题上，主要矛盾不在编制，而在结构。从破题方向看，正在开展编制统筹管理试点工作，“用编大户”在系统内推行“编制分类核定、人员统筹使用”的岗编分离改革，为解决基层公卫机构“引才难”问题提供了新的路径。由此可以预判：以医共体为纽带，走县域统筹之路，才能有效盘活人才资源，把好钢用到刀刃上。（未完待续）