试论肝脾同调防治筋伤

陈 楠，陈 俊，吴广文，2*

（1.中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

《易经·系辞》曰：“然筋，人身之经络，骨节肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身。”中医学认为筋遍布全身，是除去骨骼之外人体所有软组织的统称。从现代医学来看，广义的筋可指皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑液囊、椎间盘及腱鞘等软组织［1］，狭义的筋指肌腱与韧带［2］。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”说明筋具有约束关节、控制其运动的功能。筋通过联系肌肉与骨节，牵拉机体使其运动，维持人体正常形态，对人体运动系统具有重要作用，是联络周身活动的枢纽。

各种暴力或慢性劳损导致筋的损伤，统称为筋伤。《黄帝内经》最早提出了筋伤的概念：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《仙授理伤续断秘方》归纳了筋伤治疗经验，完善中医筋伤理论体系。《伤科汇篡》中认为筋伤患者受寒邪侵袭时感觉拘挛紧张，受热邪侵袭时感到松弛痿软，肩臂损伤时抬举无力，腿脚劳损时屈伸不便。可见筋伤的症状随病变部位不同而表现各异，引起筋伤的病因也相对复杂多样。《素问》指出：“久行伤筋”；《灵枢》认为邪气恶血在体内停留过久导致筋络骨节损伤；《医宗金鉴》提出由跌仆、闪挫等外因可致骨断筋伤；《太平圣惠方》提出虚劳伤筋的说法；《黄帝内经》记载引起筋伤其中一类原因为“时令配五脏五体所合”。《张氏医通·痿痹门》记载：“筋痹……风痹行痹也。”意为筋伤病因与时令、五脏和五体有密切联系。因此，受邪气侵扰、气血失衡、脏腑失调等均可产生不同程度的筋伤。

1 五输穴之输穴与筋伤

五输穴为经气传输的通道。《九针十二原》提到：“所注为俞”，意为：经气已经较为充盛，由此输注于深处的部位［3］，且输穴前靠井、荥，后邻经、合，为沟通经气流通的桥梁［4］。输穴有调节全身气机的作用。另一方面，输穴的主治与筋伤的临床表现相符合。《灵枢》曰：“病时间时甚者，取之输。”阐明时轻时重、时作时止的疾病可选取输穴治疗，符合慢性筋伤病情缠绵难愈的特点。《难经·六十八难》记载：“俞主体重节痛。”多指输穴在治疗肢体重着无力、关节疼痛的疾病中具有明显效果。阴经输穴在五行中对应土，阳经输穴对应木，对应五脏中的脾与肝，由此可见五输穴之输穴及其对应的肝、脾，与筋伤病因病机密切相关。

2 肝与筋伤的关系

2.1 肝在体合筋 《正体类要》指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”提出肢体损伤局部与整体的辨证关系。狭义的筋伤属于肢体损伤的范畴，筋作为五体之一，为肝所主。肝五行属木，木曰曲直，与筋运动时产生的屈伸状态相似，故筋的功能与肝有关。筋的生理功能依赖于气的温煦和血的濡养，因此筋伤辨治，气血为要。可见筋的功能赖于肝之精气血的滋养。肝之精气血充足得以濡养筋，则活动自如；若肝精衰竭则肝失所养，肢体屈伸不利；肝气不足可见肢体疼痛；肝血不足可见四肢麻木甚至手足震颤；热袭肝经则出现角弓反张。故《素问》言：“肝气衰则筋不能动”。

2.2 肝主疏泄，调气柔筋 《格致余论》提出：“司疏泄者，肝也。”《临证指南医案》记载：“肝伤则四肢不为人用，而筋骨痉挛。”筋的收缩舒张赖于肝的疏泄作用，若肝疏泄太过或不及，导致气机失调、气血运行不畅，瘀堵于经络，则引起筋脉拘挛、不通则痛。《素问》曰：“七八肝气衰，筋不能动。”筋伤与年龄虽有一定关系，但本质原因仍在于老年人脏腑功能减弱，肝司疏泄功能不及，气机不顺则脉络不通，导致手足拘急，行动不便。另一方面，《素问》云：“筋伤则内动肝。”筋伤病情缠绵难愈，给患者日常行动造成不便，增添心理压力，日久易导致肝气郁结，不利于病情的好转，造成恶性循环。无论是从肝病及筋还是筋病及肝均可看出肝与筋存在相互依存的紧密关系，养肝使肝气条达，从而调畅全身气机、疏通筋脉，促进人体康健［5］。柔筋先疏肝、疏肝先调气的思想为临床治疗筋伤提供参考。

2.3 肝主藏血，濡养筋脉 肝血能够濡养筋脉取决于肝的生理特性。一方面，《素问》中提到：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”随着年龄增长，肝肾不足，精髓不足化生为血，导致气血亏虚，肝脏贮藏的血液不足，筋脉失养，而致肢体麻木不仁。另一方面，肝具有调节血量的功能，将贮藏血液往外输布，血液调节障碍容易出现气血不足或瘀滞，导致筋脉肌肉不荣则痛或不通则痛。林清等［6］在肝藏血主筋的理论指导下，采用养肝血疏筋经的方法治疗眼睑痉挛，明显缓解抽动症状。骆仲恺等［7］认为肝血不足、筋脉失养是引起消渴肢体麻木的主要原因，运用芍药甘草汤可取得养血、柔肝、舒筋之功效。

3 脾与筋伤的关系

3.1 脾化生气血，充养筋脉 筋字早在《说文解字》中就有明确的定义：“筋，肉之力也。从月从力，所以明其义也。”即为有力量的肌肉［8］，《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”若脾失健运，化生水谷精微的功能受损，气血津液亏虚，筋肉失养，可出现肌肉萎缩，倦怠无力，约束四肢关节活动不利。筋伤的愈合程度和时间长短与脾胃功能关系密切。《素问·生气通天论》曰：“因而饱食，筋脉横解。”饮食不受节制，过饥或过饿的状态均可使脾胃受损，不利于筋伤愈合，因为阳明为气血之海，太阴阳明虚反映气血不足，筋失所养［9］。饮食有节，脾气健运，将水谷精微传输全身，气血充盈则肌肉丰盈有力，利于筋伤愈合、机体恢复。

3.2 脾主运化，祛湿荣筋 脾为后天之本，主运化水谷和水液，将水谷精微输送至全身转化为人体所需的重要物质，并将剩余水液输送至体外。《血证论》曰：“脾为湿土。”意为脾属土，容易受湿邪所困。脾气健运，则水液代谢达到平衡状态；若脾虚运化水液功能失常，水液聚而不化易成痰湿，导致筋脉痹阻。《素问·阴阳应象大论》记载：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”湿邪有内外之分，外感湿邪困于脾，则脾无力运化水湿，水谷精微无法温煦肌肉，可见肌肉麻木疼痛等症状［10］。若因平素喜食肥甘厚腻导致脾气虚弱，脾运化水液失司，则痰饮水湿内生，湿邪阻遏气血流通，并流注于肌肉关节处，则出现关节肿胀重着的症状。内湿易致外湿内停，外湿又可引动内湿［11］。脾虚不健，外不可抵御湿邪，致湿邪困脾，运化水湿无力，内湿停滞导致筋脉不通。湿邪易与其他邪气结合，寒湿邪气侵袭体表筋肉，使其恶寒拘挛，湿热邪气入侵易造成肌肉关节红肿热痛，正如《素问·生气通天论》所指：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”因此，湿邪造成筋脉不舒，脾虚为根本原因。唯有脾气健旺，才可除水湿之患，护筋脉之强健。

3.3 脾主统血，筋脉得畅 人体筋脉肌肉得以濡养，赖于气血在脉内正常循行。气血运行不畅易造成筋脉瘀堵，或见气血停滞，筋脉失养。脾主统血，具有统摄血液的作用，若因过于劳累，脾气虚弱，则脾统血功能变弱，气不摄血，营血溢于脉外而凝滞成瘀，造成局部肿胀疼痛；或脾统血无力，血不行而致瘀，气血停滞筋脉痹阻而致不通则痛。由此可见，脾气旺盛，发挥其统血功能，有利于筋脉气血畅通，得以充养。

4 肝脾与筋伤的生理、病理联系

4.1 生理相因 筋伤的病因病机与肝、脾有关。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”木的根长在土里，向下生长疏通土壤，故木对土有畅达作用［12］。脾属土，肝属木，肝主疏泄，能够调理脾胃气机，从而输布水谷精微于肌肉筋骨，以充盈肌肉，濡养筋脉。脾胃是全身气机升降的枢纽，调节人体气机升降有序，肝与脾的配合有助于人体气血正常运行，肌肉筋骨得以充养。肝主藏血的功能又依赖于脾主运化的功能。《医方考》曰：“夫脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。”脾通过运化水谷精微化生气血，灌四旁给予肝脏充足的营血来源，有利于发挥贮藏血液濡养筋脉的作用，符合临床“养血柔肝”的治疗思路。

4.2 病理相及 一方面若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，运化水谷化生气血的功能受损，即“木不疏土”；脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”，使气血亏虚筋脉无所养。另一方面，《素问·气厥论》曰：“脾移寒于肝，痈肿筋挛。”若脾气虚弱，运化失司而致血虚，或统摄无权而使气血溢出脉外，均可导致肝血不足，肝无所藏。此外，肝调节血量异常也可影响脾统摄血液的功能，破坏血液的正常运行致使气血瘀滞，筋脉痹阻。

5 肝脾同调防治筋伤

不同于以往应用补益肝肾治疗筋伤的治疗手段，肝脾同调的治法是临床防治筋伤疾病的新思想，因为肝虚易致脾侮，脾虚易使肝乘，肝与脾相辅相成。肝之阳气主升主散喜条达，疏肝调畅气机，助力脾脏气血生化不息，得荣筋拈痛之效。《医宗金鉴》曰：“肝为木气，全赖土以滋培。”肝气养筋离不开脾脏的保障。培土得以养木。非脾气之上行，则肝气不升；非脾气之运化，则肝血不足，筋不得养。临床不少医家运用肝脾同调思路治疗筋伤疾病，王素梅认为固土疏木可作为小儿抽动障碍治疗大法［13］。王庆来采用抑肝扶脾法治疗跟腱炎，效果显著［14］。因此，肝脾同调思想对防治筋伤疾病具有理论指导作用。如何通过肝脾同调防治筋伤，还需运用调肝注重补脾助运，健脾不忘柔肝舒筋的诊疗思路，把握中医辨证论治的思维，对证选药，起到事半功倍的作用。

6 结 语

综上所述，从肝与脾的生理特点分析筋伤的病机，认为肝失疏泄、肝不藏血、脾失健运、水湿内停以及脾不统血均是本病的病机。再者，对于筋伤的病机并不只是单个脏腑失司，基于中医理论体系中的整体观念和五行学说，肝与脾相互联系，预防肝疏泄太过有利于抑制木旺乘土导致的脾气受损运化失常。因此，在肝脾同调的理论指导下，运用疏肝柔筋、补脾养血法治疗筋伤的作用不可忽视，配伍补益肝脾的新组方用药，规范筋伤的治疗方案，提高其疗效。