洪敏俐教授治疗新型冠状病毒感染后咳嗽经验

2024-01-01郑伟彬蔡旭楠指导老师洪敏俐

福建中医药 2023年8期

郑伟彬，蔡旭楠指导老师：洪敏俐

（福建中医药大学附属漳州中医院，福建漳州 363000）

洪敏俐教授系医学博士、主任医师、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国第三批优秀中医临床人才、福建省名中医，享受国务院政府特殊津贴。曾先后师从李灿东、张喜奎、武维屏、晁恩祥等名老中医，从事中医临床工作30 余年，在中医治疗感染后咳嗽、新型冠状病毒（SARS-CoV-2，简称新冠病毒）感染方面有着丰富的临床经验［1-3］。咳嗽是新冠病毒感染最常见的症状之一，中后期更是以咳嗽为主要表现，可持续数周或数月不等［4］。西医治疗新冠病毒感染后咳嗽多以使用镇咳药、抗组胺药、减充血剂及抗炎治疗为主［4］，但效果欠佳。2022 年12 月—2023 年1 月在漳州地区流行的新冠病毒变异株奥密克戎感染中，洪敏俐教授接诊大量的新冠病毒感染后咳嗽患者，均取得了较好疗效，现将其辨治经验总结如下。

1 病因病机

新冠病毒感染具有传染性强、症状相似的特点，如《黄帝内经·素问》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，符合中医“疫病”范畴。疫病可表现出六淫致病的特点，如寒湿疫、湿热疫、暑燥疫等，其临床表现、转归变化、治则治法各不相同。本轮疫情爆发于“冬至”前后，为太阳寒水主气之时，天气寒冷，如《伤寒论·伤寒例》指出：“天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”加之闽南地区地处东南沿海，全年雨水丰富，天气潮湿，空气湿度大，疫情爆发时期时有阴雨，阳光不足，极易感受湿邪，本地区多数患者可见全身酸痛、头痛、肢体困重、咳嗽咯痰、舌苔白腻、脉浮紧或濡等寒湿袭表证。洪教授综合此次新冠病毒感染的发病时间、临床表现特点及地域气候等因素，认为此次新冠病毒感染的病因为感受“寒湿疫毒”，这与当代众多医家观点一致［5-6］。对于新冠病毒感染后咳嗽，洪教授认为乃感受“寒湿疫毒”后，或因余邪不尽、留恋肺卫，或邪郁少阳、枢机不利，或邪从热化、湿热内蕴，或久病正伤，肺气失养，而致肺失宣降，咳嗽不已，临床可见寒湿恋肺、邪郁少阳、湿热内蕴、正虚邪恋等证型。

1.1 寒湿恋肺寒湿犯表，失治误治，致外邪未及时表散，加之湿性黏滞而固着难去，寒、湿均为阴邪，寒湿犯表，易伤卫阳，则卫阳抗邪无力，寒湿之邪留恋难解，肺气失宣，临床可见咳嗽，遇风寒引咳，咽痒则咳，兼见怕风恶寒、鼻塞流涕、头痛项强、脉或浮紧或濡。

1.2 邪郁少阳外感寒湿日久，表证已罢，邪气内传少阳，如《伤寒论》所言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。此类患者可见咳嗽、痰白黏或淡黄、口苦咽干、胸胁苦满、脉弦等邪郁少阳之症；肝胆气机升发不利，则肺气肃降亦随之失常。《黄帝内经》亦云：“久咳不已，则三焦受之”，三焦为津液输布之通道，水道不利，水湿内停，上贮于肺，肺失宣肃，故而可见咳嗽、咳痰。

1.3 湿热内蕴部分患者素体阳热偏盛或湿热内盛体质，感受寒湿之邪，邪从热化，内外合邪，以致湿遏热伏，湿热内蕴，阻滞气机，肺之宣肃失常，则咳嗽日久，痰白黏或淡黄，兼见口干口苦、胸闷脘痞、大便黏滞、苔白厚腻或黄腻、脉濡或滑。

1.4 正虚邪恋临床可见部分患者咳嗽迁延，病程可达半年之久，此类患者素体脾胃虚弱，或久病寒湿损伤脾阳，正气亏虚，余邪留恋。脾阳受损，则气血化生乏源，土不生金，肺脏随之失养，宣肃失常而发为咳嗽、痰白稀，可兼见神疲乏力、面色少华、气短懒言、心悸、食少腹胀、大便溏薄、舌淡胖苔白滑、脉弱等症，重者可见形寒肢冷、完谷不化、舌淡暗、齿痕舌等脾阳虚衰之症。

综上，本次新冠病毒感染后咳嗽，乃因寒湿外侵，余邪未尽或久病正伤，肺气失养，最终导致肺失宣降，肺气上逆引发咳嗽。

2 辨证论治

2.1 寒湿恋肺临床表现咳嗽阵作，干咳或少许白痰，遇风寒加重，咽痒，音哑鼻声重，舌淡红，苔白腻，脉浮紧。洪教授认为，治当以宣散在外之表邪为要，常以三拗汤加藿香为基础方，解表散寒化湿，宣肺止咳。若表寒偏盛，则常加苏叶、羌活、桂枝等；寒湿偏盛者，则常加细辛、苍术、厚朴等；咳嗽甚者加紫菀、白前。若湿郁化热，临床常见口干口黏腻，苔中白腻带黄，常加薏苡仁、芦根，变方为麻杏苡甘汤宣肺解表利湿。若兼有素体痰湿者，症见咳嗽痰多，或见气喘，喉中哮鸣，鼻塞声重，苔白润，脉浮紧，则加橘红、茯苓、桑白皮等，合为华盖散宣肺化痰，止咳平喘。若见咳嗽不止，咳痰不爽，咽痒，舌苔薄白，脉浮缓者，则常合止嗽散以宣肺理气，疏风止咳。若症见咳嗽，痰白，汗出恶风，面色㿠白，舌淡苔白，脉浮缓或濡者，是为卫表不固，营卫失和，洪教授则以桂枝汤为基础解肌祛风，调和营卫。若兼胸闷，咽喉堵塞感，舌苔白滑者，合半夏厚朴汤行气化痰。若咳嗽、脉微而恶寒者，洪教授常取麻桂各半汤之意，小发其汗，或取桂二麻一之意微发其汗，调和营卫。

2.2 邪郁少阳此证常症见咳嗽咳痰，咽干咽痛，口苦，心烦喜呕，胸胁苦满，舌淡红或舌边红，苔白腻或微黄，脉弦，是为邪入少阳，致少阳枢机不利所致，当治以小柴胡汤为主方，和解疏利，调和枢机。若兼有表邪，洪教授常合麻杏苡甘汤宣肺化湿，和解少阳，或合桂枝汤变为柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。若咳嗽，咽痒不适，咽喉异物感，舌苔白腻者，乃邪入少阳，痰气交阻咽喉，予合半夏厚朴汤以行气化痰。若见咽痛、咽红者，常加桔梗、牛蒡子、连翘、蝉蜕等以疏风宣肺，解毒利咽。若兼见咳嗽痰多、恶心呕吐、胸闷脘痞、舌苔滑或腻者，是为痰浊偏盛，治当合二陈汤以和中化痰；咳嗽明显者，加桑白皮、杏仁、前胡清热宣肺止咳。少阳三焦气机不利，水液运化失常，水湿内停，故洪教授临证上常佐以薏苡仁、茯苓、芦根等化湿之品以疏利水道。

2.3 湿热内蕴此证型除咳嗽外，可兼见身热不扬，头重昏蒙，身重倦怠，胸闷脘痞，大便黏腻，小便短赤，舌红苔厚腻，脉滑。对于湿热内蕴，洪教授强调要区分湿、热之轻重，治疗上当重视宣畅气机，以宣上、畅中、渗下治之，即以杏仁宣上，白蔻仁畅中，薏苡仁、芦根等药渗下。对于湿重于热者，常以三仁汤宣畅气机，化湿清热。对于湿热疫毒蕴结不解者，常以甘露消毒丹清热解毒，除湿化浊。

2.4 正伤邪恋疫病后期正伤邪恋，治疗当以扶正为主，培土生金。若遇咳嗽日久，痰白质稀，乏力倦怠，恶风易汗出，舌质淡苔薄白，脉弱者，为肺虚卫表不固，予桂枝汤合玉屏风散加减调和营卫，健脾益气固表。若痰白质稠，食少便溏，气短乏力，舌淡胖边有齿痕苔白腻，脉细弱者，多为脾虚痰湿内蕴，可用六君子汤加减益气健脾祛湿。若见形寒肢冷、心下痞满、大便稀溏甚则完谷不化、舌淡暗者，治当取桂枝人参汤，温中健脾化湿。若患者兼见心阳虚之心悸、头眩、舌淡胖苔白、脉弦，则常合以苓桂术甘汤温通心阳，健脾利水。

病例介绍

患者郑某某，女，51 岁，2023 年1 月20 日初诊，主诉咳嗽20 余天。患者初期出现发热，咽痒咳嗽，全身酸痛，自测新冠抗原阳性，口服“连花清瘟颗粒、右美沙芬口服液”等后症状改善，但仍咳嗽，遂求诊洪师。辰下：咳嗽，干咳为主，偶有少许白痰，咽痒、咽中异物感，无口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡暗胖苔厚中部稍黄腻，脉濡。既往史：有“过敏性鼻炎、高血压、高血脂”病史。西医诊断：新冠病毒感染后咳嗽，中医诊断为咳嗽，证属寒湿蕴肺。予三拗汤合半夏厚朴汤加味以宣肺解表，袪寒除湿，理气止咳，处方：生麻黄10 g，杏仁10 g，生甘草5 g，法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，紫苏叶6 g，桂枝10 g，白术10 g，薏苡仁15 g，生姜3 片。共7 剂。

2023 年1 月31 日复诊：药后诸症皆减，偶有咳嗽，无口干口苦，纳可，寐安，大便稀，小便调，舌淡暗胖苔根部白稍厚腻。予六君子汤加减以理气健脾化湿：党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草5 g，陈皮6 g，法半夏10 g，生姜3片，大枣10 g，桂枝10 g，砂仁（后下）3 g，继予7 剂而愈。

按语：本案患者属新冠病毒感染后咳嗽，洪教授认为感受“寒湿疫毒”是新冠病毒感染的重要病机，患者感邪于冬月，寒气偏盛，寒与湿合，而成寒湿蕴肺之证，经治疗后症状虽减，但四诊合参，仍属表邪未尽、寒湿郁肺。寒湿犯肺，束闭肺气，肺气不宣，故见咳嗽、咳痰；寒湿犯表，循经上犯咽喉，致咽喉气机不利，故见咽痒欲咳、咽中异物感；故投予三拗汤合半夏厚朴汤加味宣肺解表，袪寒除湿，理气止咳。方以麻黄辛温散寒、宣发肺气，以杏仁降肺气以止咳，加桂枝、苏叶加强辛温解表，舌苔厚中部稍黄腻是有湿郁化热之征象，取薏苡仁清热利湿，本案患者痰湿阻滞，故合半夏厚朴汤燥湿化痰，理气止咳。然湿邪所生在于脾虚不化，故加用白术、桂枝，是为取苓桂术甘汤健脾通阳化饮之意。再诊患者诸证皆减，但大便稀，苔根白稍厚腻，为脾虚痰湿不化之象，故洪教授予以六君子汤益气健脾固本，健脾祛湿治标，更加砂仁温脾化湿，故得以获效。