六合加萸汤加减治疗不完全肠梗阻术后呕吐个案报道

何三玄,陈 颜

(1.贵州中医药大学,贵州贵阳 550025;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州贵阳 550001)

呕吐是一种常见的消化道症状,在消化系统疾病术后常常发生[1]。据统计,有20%～37%患者会发生术后呕吐,接受大型手术的患者呕吐发生率可达50%～70%[2]。呕吐的发生可能与手术应激状态、麻醉药物使用和自身体质因素等有关[3]。术后发生呕吐,不仅会使患者产生极大的心理负担,更会增加预后不良的风险[4]。肠道是人体最大的消化器官,消化系统手术会对肠道造成一定的机械损伤,甚至会发生更严重的并发症,如肠源性脓毒血症等[5-6]。针对症状及时治疗,才能更好地促进患者身体的恢复。本文介绍六合加萸汤加减治疗不完全肠梗阻术后呕吐案1则。

1 病案分析

患者,女,14岁,2022年3月23日因“反复剑突下疼痛伴间断呕吐4个月余,加重5d”于贵州中医药大学第一附属医院肝胆外科住院治疗。现病史:患者4个月前无明显诱因出现剑突下疼痛,性质为绞痛,并伴有呕吐与排便困难,呕吐物为胃内容物,无畏寒发热、黏液脓血便等症状。于铜仁市德江县民族中医院住院治疗,诊断为肠梗阻。经对症治疗后,患者症状稍好转,后出院。此后上述症状反复发作,患者时感腹部疼痛胀满,疼痛剧烈时会伴呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁,曾数次于外院住院治疗,均予以对症处理,出院后症状时有反复并加重。10d前患者因症状加重于重庆医科大学附属儿童医院住院治疗,医生初步诊断为“粘连型肠梗阻,胆囊结石”,予以护胃止呕、营养支持等治疗后症状减轻,但症状反复,住院第5日患者自觉症状加重,继予前方案治疗后未见缓解。后患者就诊于贵州中医药大学第一附属医院,急诊科以“腹痛”收入肝胆外科住院治疗。入院症见:剑突下胀痛不适伴呕吐,呕吐物为胃内容物,排便困难,反酸,胃灼热,无发热寒战、黏液血便等,患者自诉近4个月体质量下降约10kg。否认高血压病、糖尿病、心脏病等内科疾病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。手术史:患者1岁时曾在遵义医科大学附属医院被确诊为“先天性幽门狭窄”,并行手术治疗,痊愈后出院。其余病史均无特殊。体格检查:生命征平稳,神志清楚,精神尚可,营养中等,体位自主;头颅五官无畸形,见巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;颈静脉无充盈及怒张,颈动脉未见异常搏动;胸廓对称无畸形,胸式呼吸存在,呼吸动度一致;语音震颤无增强或减弱,无胸膜摩擦感;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心前区无异常隆起或凹陷,心尖搏动未见明显异常,心界不大,心尖于第5肋间左锁骨中线内叩诊呈浊音,节律规整,心音有力。专科检查:腹部平软,右侧腹部见长约15cm 纵行陈旧手术瘢痕,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,剑突下压痛明显,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阳性,移动性浊音阴性,肝脾肋下未触及,各输尿管点无压痛,肠鸣音亢进,约8 次/分,未闻及血管杂音。

2022年3月24日查生化功能示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)173.9 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)89.21U/L,乳酸脱氢酶(LDH)305U/L,总胆固醇(TC)7.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.98mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.99mmol/L,载脂蛋白AⅠ0.94g/L,载脂蛋白B0.94g/L,钾3.45mmol/L。查传染标志物、肿瘤标志物、凝血功能等未见明显异常。查全腹CT 平扫示:右前腹壁手术瘢痕影;不全性结肠梗阻可能(肠腔内高密度造影剂?);胆囊炎可能,结合超声检查。查腹部增强CT示:右前腹壁见手术瘢痕影;横结肠冗长,不全性结肠梗阻待排;胆囊炎可能。胸部CT 检查未见明显异常。查腹部彩超示:结石性胆囊炎,肝、胰、脾未见明显异常。查心电图示:窦性心动过速,电轴无偏移,ST 段Ⅱ、Ⅲ、aVF轻度压低。西医诊断:急性不完全性肠梗阻(粘连型),胆囊结石伴胆囊炎,先天性幽门狭窄术后。中医诊断:腹痛(湿热蕴结证)。

完善各项相关检查后,于2022年3月25日在全身麻醉下行“剖腹探查,部分回肠、左半横结肠切除,肠吻合+胆囊切除术+肠粘连松解术”,术中见右中上腹原手术切口部位网膜、肠管与腹壁广泛致密粘连;胃及部分肠管、网膜组织与肝下缘广泛粘连,包裹胆囊,胆囊内可扪及结石;腹腔镜探查示:小肠肠间有广泛粘连,距回盲部约70cm 处回肠肠管间粘连致密成团(此段肠管长约20cm);左半横结肠扩张直径约8cm,该段肠管扩张呈“巨结肠”样改变,相邻近端及远端结肠肠管形态无异常;探查肝、胰、脾、胃、十二指肠、余段结肠、肠系膜、盆腔等未见明显异常。术毕,患者安返病房。西医予以术后常规雾化排痰、防止出血、抗感染、抑酸护胃、补液、对症营养支持等治疗,禁食两日。中医治疗:①行穴位注射疗法,促进胃肠功能恢复。操作方法:于足三里行消毒处理,用5mL无菌注射器(江苏洪达医疗器械有限公司)抽取2mL维生素B1注射液(华中药业股份有限公司,2mL∶0.1g)、1mL维生素B12注射液(国药集团容生制药有限公司,1mL∶0.5mg)药液后,医者用左手绷紧患者穴位处皮肤,右手持无菌注射器,将针尖对准穴位并迅速刺入皮下,再将针缓慢推进一定深度后,进行回抽,若没有回血,则推注药物;将针退出后,用消毒后的干棉花对针眼进行压迫止血,操作结束。注意事项:针刺过程严格执行无菌操作,防止继发感染。每日1次,治疗3d。②行药棒穴位按摩,通络止痛。药棒所用药物:生川乌、生草乌、桂枝、红花、白朱砂莲各30g,细辛、樟脑、芒硝、雷公藤各20g。药液制备:将上述药物研成细末,用2000 mL 白酒浸泡10d,取滤液备用。术后第3日,患者能适当活动后,用药棒按摩双侧心俞、脾俞、膈俞、肝俞、肾俞,用软质木料制成的叩击锤蘸取适量药液,点叩15 min,以患处皮下出现青紫或乌黑斑块,患者感到发热为宜,每日1次。③行穴位埋针,舒筋活络。取穴:双侧上巨虚、曲池、阴陵泉、三阴交、风市、悬钟穴。选取患者上述穴位,用75%酒精在施针部位行常规消毒,手持0.2mm×0.6 mm 清铃牌一次性无菌揿针(国械注进20162201259),将针垂直刺入已消毒穴位处皮肤,按压针尾数下,将针黏附固定,使患者体表与针具贴合并相适应。每日清晨治疗1次,埋针12h,每4h按压胶布及针尾3～4次,每次10～20下,以患者耐受为度。出针时,以一手固定埋针部位两侧皮肤,另一手揭开胶布,垂直于皮肤将针向上取出。出针后,用消毒干棉签按压针孔,局部常规消毒。对于初次接受治疗的患者,应首先消除其紧张情绪,嘱患者治疗后30min内避免剧烈活动,施针处注意防水。术后第3日,患者伤口愈合较快,嘱其适量下床活动,半流质饮食,食较软、易消化的食物,少食多餐。查生化功能示:ALT46.57U/L,AST41.57U/L,LDH239.36U/L;血常规未见明显异常。上级医师查房后表示患者已达出院标准,嘱患者出院后清淡饮食,少食多餐,加强营养。

术后第14日,患者无明显诱因突然出现进食后呕吐,并伴胃脘部疼痛症状,病房予以常规止吐后效果不佳,且反复发作,故就诊于消化内科门诊。

2022年4月7日一诊:患者进食后呕吐,呕吐物为胃内容物,伴胃脘部疼痛,疼痛性质为绞痛,间歇发作,无规律,每日3～4次,口干口苦,反酸,胃灼热,情绪急躁易怒,入睡困难,大便黏,小便色黄,舌尖红,苔黄厚腻,脉弦数。结合病史及舌脉象,诊断为呕吐(肝胃郁热证),予以六合加萸汤加减。方药组成:百合30g,木香15g,香附10g,乌药10g,五灵脂6g(包煎),黄连片6g,吴茱萸3g,枳壳12g,莱菔子15g,白术15g,薏苡仁20g,茯苓10g。7 剂,水煎,每日1剂,分3次服。

2022年4月14日二诊(术后第21日):患者自诉呕吐次数较前减少,但进食稍油腻后时感腹胀,口干口苦、反酸、胃灼热、胃脘部间歇性疼痛等症状较一诊稍减轻,纳可,入睡困难较前稍改善,但易惊醒,大便黏、小便色黄等症状好转,脉象弦数变为稍弦偏涩,苔黄稍腻。综合分析,考虑为脾胃运化功能较差所致,故在原方基础上加入净山楂、神曲、川芎各10g以消食健胃、活血行气止痛,且将茯苓量加至20g以利水渗湿,佐以安神,使郁热邪气从小便而解,将五灵脂量加至10g以加强活血止痛之功,煎服法如前。

2022年4月21日三诊(术后第28日):患者诉呕吐次数较二诊减少,但进食油腻后腹胀,无口干口苦、反酸、胃灼热,纳眠可,二便调,舌淡红,苔稍黄,脉弦。针对患者症状,在二诊方基础上加莱菔子至20g以增强消食健运脾胃之力。

2022年4月28日四诊(术后第35日):患者自诉症状基本消失,嘱其按前方再服3剂以巩固疗效。

1个月后电话随访,患者诉停药后未复发。

按语:患者以“呕吐并伴胃脘部疼痛”为主要症状,此症可归属中医“呕吐”“腹痛”的范畴。患者长期喜食辛辣刺激食物,且平素生活节律较差,日久脾胃耗伤,导致肝胃郁热,胃肠阻滞,症见口干口苦、反酸、胃灼热等,加之术后中焦气机不畅,胃气上逆,故出现呕吐伴胃脘部疼痛。六合加萸汤是陈颜教授根据孙定隆教授自拟方“胃安六合汤”加减化裁而成,主要药物为百合、乌药、木香、香附、吴茱萸、黄连[7]。本案患者属于肝胃郁热之证,故以六合加萸汤为基础方加减辨治。方中百合为君药,重用以清胃热、养胃阴;乌药辛温,行气止痛,宣畅三焦气机。乌药与百合相配,取百合乌药汤之意,此方首载于陈修园《时方歌括》中,为治心腹气痛的验方[8]。乌药与香附、木香合用,共奏疏肝理气、宽中止痛之效。吴茱萸入肝胃经,与苦寒之性的黄连相伍,辛开苦降,取《丹溪心法》中左金丸之意,具有清泻肝火、降逆止呕之效[9]。五灵脂活血止痛,可用于治疗病久热入血分,煎灼阴血而成瘀之病证。枳壳、莱菔子消食行气,健运中焦。白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿,恢复中焦气机升降。诸药合用,共奏降逆止痛、清肝和胃之功[10]。药理研究表明,百合含有甾体皂苷、生物碱、黄酮、磷脂等活性物质,具有抑制炎性反应等功效[11]。乌药提取物能够有效缓解胃肠道平滑肌痉挛,抑制胃排空,加快小肠运动[12]。乌药挥发油、水提液、水煎液、醇提液能显著抑制豚鼠离体回肠自发活动,且对某些药物所致的回肠痉挛有拮抗作用,并能使用肾上腺素所致的回肠紧张性降低的豚鼠离体回肠进一步松弛,表明乌药根挥发油对胃肠道等具有一定调节作用[13]。木香生品、木香烃内酯能够促进脾虚小鼠的小肠运动,具有较强的理气作用[14];木香烃内酯、去氢木香内酯有一定的利胆作用[15]。香附具有抗炎、镇痛作用[16]。黄连、吴茱萸合用,对改善疼痛有较好的作用[17]。研究表明,左金丸能延迟动物胃排空,缓解平滑肌痉挛,调节胃肠功能紊乱[18]。

中医理论认为,手术会损伤脉络,循经之血溢出脉外,形成“离经之血”,故二诊时加川芎等活血之品,加大五灵脂用量,以助瘀血消散。由于术后前两日禁食等,患者胃阴亏耗,且经过全身麻醉后,患者胃肠功能进一步被抑制,运化失职,导致脾虚气滞,故在二诊方中加山楂、神曲以消食健胃,加大茯苓用量以健脾,在三诊方又加莱菔子增强脾胃运化之力。

2 讨论

中医强调,脾胃为后天之本,气机升降之枢纽。本案患者正值“二七天癸”的生长阶段,行消化系统手术后,胃肠道功能受到严重的机械性损伤,加之其曾患有先天性幽门狭窄,乃先天不足,虽然术后伤口愈合较好,但正气亏耗严重,难以维系脾胃升降功能,故产生以呕吐为主症的胃肠道反应,治疗原则以恢复脾胃气机、调节脾胃升降为主。分析患者舌脉象后,明确诊断为肝胃郁热证,切合六合加萸汤主治病机,随症加减,方证相应,故取效。